温肾通脉方联合阿仑膦酸钠治疗原发性骨质疏松症的临床观察

韩大鹏，欧阳桂林，聂智兴，何勇，吕丽君

(上海市光华中西医结合医院关节外科，上海 200052)

骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。由于骨量减少，患者出现不同的临床症状，如疼痛(临床主要表现为腰背酸痛)、脊柱变形、骨折等，严重影响患者的日常生活[2]。骨质疏松症已成为全球健康问题，其治疗受到广大医师的关注。治疗骨质疏松症的药物可分为抗骨吸收药物、促成骨药物、其他药物及中医中药，由于双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有很高的亲和力，能够与骨重建活跃的骨表面特异性结合，拮抗骨质吸收，临床上常使用阿仑膦酸钠治疗骨质疏松症[2]。熊自强[3]研究发现，右归丸联合应用碳酸钙D3片、阿仑膦酸钠治疗原发性骨质疏松症的临床显效率及总有效率高于单纯使用西药治疗。李凌汉等[4]研究发现，右归丸联合西药口服治疗原发性骨质疏松症的总体疗效优于单纯西药治疗，可以提高患者的骨密度，改善骨代谢，降低脆性骨折发生率。2017年右归丸亦被写入原发性骨质疏松症诊疗指南[2]。因此，本研究在右归丸基础上进行加减，自拟温肾通脉方治疗中医辨证为肾阳虚兼血瘀证的原发性骨质疏松症患者，取得良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年10月至2019年3月上海市光华中西医结合医院关节外科收治的150例原发性骨质疏松症女性患者的临床资料，根据治疗方法不同分成对照组(阿仑膦酸钠片、碳酸钙D3片)和观察组(阿仑膦酸钠片、碳酸钙D3片、自拟温肾通脉方)，各75例。两组患者年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得上海市光华中西医结合医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2诊断和排除标准

1.2.1西医诊断标准 骨密度值降低≥2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松[2]。

表1 两组原发性骨质疏松症患者一般资料比较

1.2.2中医证候诊断标准 肾阳虚兼血瘀型证：主症为腰脊疼痛，酸软少力；次症为不能持重，目眩，舌质或偏红或淡；兼症为畏寒肢冷，局部疼痛，痛有定处，痛处拒按，舌质紫暗或有瘀点瘀斑[5]。

1.2.3排除标准 既往有糖尿病、甲状旁腺疾病等内分泌系统疾病；风湿免疫系统疾病、多发性骨髓瘤等继发性骨质疏松者；患有心脑血管病、血液系统疾病等严重合并症者；存在重大的肢体残疾等长期卧床者；有胃肠道功能障碍、胃肠道溃疡者；对本药及多种药物过敏者；精神障碍、认知障碍者；治疗期间未按规定用药及中途退出者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组 采用单纯西药治疗。口服碳酸钙D3片(江苏省苏州市惠氏制药有限公司生产，批号：S012746；规格：每片600 mg)600 mg/次，每日2次。阿仑膦酸钠(杭州默沙东制药有限公司生产，批号：CN9089；规格：每片70 mg)70 mg/次，每周1次，清晨空腹口服，同时饮用水125 mL以上，服药后30 min内不能卧床，应取坐位或立位，至少30 min后进食。连续服药12周为1个疗程，共1个疗程。

1.3.2观察组 在对照组治疗的基础上予欧阳桂林医师开具的“温肾通脉方”口服，药物组成：当归9 g、熟地12 g、山萸肉12 g、淮山药18 g、枸杞12 g、鹿角片12 g、菟丝子12 g、熟附片9 g、桂枝9 g、杜仲12 g、骨碎补9 g、炙黄芪15 g、党参12 g、川芎12 g、香附9 g、白芍12 g、白术12 、香谷芽30 g、干姜6 g、炙甘草6 g。所有中药均由上海市光华中西医结合医院中药房统一提供，水煎服，每日1剂，分两次口服，早晚餐后半小时各服1袋(200 mL/袋)。连续服药12周为1个疗程，共1个疗程。

1.4观察指标 ①骨密度值测定：治疗前和治疗后采用双能X射线骨密度仪(美国Prodigy公司生产，型号：Lunar，DPX)测定两组正位腰椎L1～4、右侧股骨颈、大粗隆、股骨干区的骨密度，取平均值(正位腰椎L1～4+股骨全部)/2。②临床症状积分[5]：腰脊疼痛、腰膝酸软、下肢疼痛、下肢痿弱、步履维艰、目眩6项，每项分3级，分别记为轻度(1分)、中度(3分)、重度(5分)，并进行总分统计。积分越高，则临床症状越严重。③安全性检查：两组患者治疗前后进行血常规、肝肾功能、电解质等常规检查，并记录两组治疗过程中出现的不良反应。

1.5疗效判断标准 显效：疼痛完全消失，骨密度增加；有效：疼痛明显缓解，未见骨密度下降；无效：与治疗前相比无改善，甚至加重[5]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为94.6%(71/75)，对照组为89.3%(67/75)，两组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=1.449，P=0.229)，两组临床疗效比较差异无统计学意义(Z=-0.877，P=0.381)。见表2。

表2 两组原发性骨质疏松症患者临床疗效比较 (例)

2.2两组治疗前后骨密度比较 治疗前后骨密度的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；不考虑测量时间，两组间骨密度的主效应差异无统计学意义(P>0.05)，组间和时点间不存在交互作用(P>0.05)。见表3。

表3 两组原发性骨质疏松症患者治疗前后骨密度比较

表3 两组原发性骨质疏松症患者治疗前后骨密度比较

组别 例数治疗前治疗后对照组750.75±0.090.78±0.08观察组750.75±0.070.78±0.07 组间F=0.389 P=0.533 时点间F=8.346 P=0.004 组间·时点间F=0.044 P=0.834

对照组:给予阿仑膦酸钠片、碳酸钙D3片治疗；观察组:给予温肾通脉方、阿仑膦酸钠片和碳酸钙D3片治疗

2.3两组治疗前后主要证候积分比较 治疗前两组间临床症状各单项积分及总积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组腰脊疼痛、下肢疼痛、目眩积分及总积分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4两组安全性和不良反应发生情况 两组患者用药前后生命体征(血压、心率、呼吸、体温)无异常

表4 两组原发性骨质疏松症患者治疗前后主要证候积分比较 [分，M(P25,P75)]

变化，用药前后两组血常规、肝肾功能、电解质未出现明显异常。两组治疗过程中未出现严重不良反应，观察组出现轻度腹泻5例，因冷服中药汤剂引起，温服后好转，总不良反应发生率为6.7%；对照组出现恶心2例、便秘3例，未予处理自行好转，总不良反应发生率为6.7%；两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

3 讨 论

骨质疏松症属祖国医学“骨痿”的范畴。祖国医学认为本病的发生发展与“肾气”密切相关，《素问·逆调论》曰：“肾不生，则髓不能满”；《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”而中医所谓的“七七天癸竭，形坏而无子”即为女性绝经后，肾虚精亏，骨枯失养，发为骨质疏松症。谢兴文等[6]指出，绝经后女性肾中精气“天癸”的衰竭与绝经后骨质疏松症的发生密切相关。谢雁鸣等[7]基于临床流行病学调查发现，原发性骨质疏松症的7个常见证候皆以肾虚为主，并与气血、阴阳、湿浊等因素有关，因此临床治疗以补肾为基本法则。

欧阳桂林医师多年临床辨证论治发现，原发性骨质疏松症以肾阳虚兼瘀血证为多，治疗当以温阳活血之法，方用“温肾通脉方”，本方是在石氏伤科[8]“骨质疏松之标本兼治，法当补肾益气活血”的学术思想影响下，由右归丸衍生而来。主方去“右归丸”中性热之肉桂，以性温之桂枝代替，防止久服伤阴助火；熟附片、桂枝、鹿角片温补肾中真阳，温里散寒，为君药。熟地、山萸肉、枸杞、淮山药滋阴补肾，健脾柔肝，填精益髓，为臣药。菟丝子、杜仲滋肝阴、补肾阳、强腰健骨，配以当归养血补血，共补肝肾精血，又能活络止痛，为佐药。本方在以“右归丸”温补肾阳，填精益髄基础之上，不忘“止痛”的初心，方中以白术、黄芪、党参健脾益气，使气血充盈，以川芎、香附活血行气止痛；只有气血充足，才能保证气血运行通畅，气推血行，气随血行，骨有所养，疼痛自除，诸药配伍充分体现了石氏伤科“活血化瘀为主，兼以补肾扶正”的治伤理念[9-10]。在缓解疼痛方面，本研究结果显示，治疗后观察组腰脊疼痛、下肢疼痛积分低于对照组(P<0.05)，表明观察组中的活血止痛药物起到了西药消炎止痛的效果，而且毒副作用小于西药，患者更易于接受。徐旭东等[11]研究发现，补肾健脾、活血化瘀类中药复方联合碳酸钙D3可以减轻原发性骨质疏松症患者的疼痛，改善骨密度。李雪等[12]探讨古代治疗骨质疏松症的方剂、药物发现，应用活血化瘀的方剂或于补益肝肾的方剂中适当加用活血化瘀、通络止痛，可以有效地缓解患者腰背及四肢酸软和疼痛不适等临床症状，本研究结果与上述研究结果相似。

本研究对象为58～87岁的女性，均是绝经后的原发性骨质疏松患者。由于户外活动量下降，食欲减退，肠道对钙吸收的减少，加大了骨量流失，故方中以白术健脾、谷芽消食和胃，两者合用既能帮助消积导滞，防止滋补之品碍胃，又可以预防长期服用钙剂引起的嗳气、恶心、呕吐、便秘等症状[13]。本研究中观察组未出现恶心、便秘的症状，而对照组分别出现了2例和3例。欧阳桂林医师临证认为先天遗传、年老体衰为肾阳虚的根本，再加上随着现代人们生活条件的改善和空调的普及，夏天贪凉饮冷，冬天衣着薄少，加重了肾阳的虚衰，阳气虚弱则无以鼓动血液运行，气血瘀滞，不通则痛。这与现代中医学家：“骨质疏松症属本虚标实，本虚以肾阳虚为主，与肝阴、脾气及气血不足有关，标实多为气滞血瘀”的理论[14-16]一致。临床中，肾阳虚兼瘀血的骨质疏松症老年患者经常主诉畏寒肢冷、局部冷痛，故方中小剂量干姜合桂枝可温中散寒、通脉助阳，与炙甘草、党参合用，取炙甘草汤之意，益气温阳，通脉止痛，患者服用后畏寒肢冷的兼症明显改善。周瑞明等[17]研究发现，有效成分为骨碎补总黄酮的强骨胶囊联合鹿瓜多肽注射液可以改善老年原发性骨质疏松症患者的骨痛，增加骨密度，改善骨代谢指标。马定耀等[18]研究发现，骨碎补、淫羊藿配伍杜仲可以缓解骨质疏松症患者的疼痛程度，提高骨密度。故本方以骨碎补合杜仲、白芍补益肝肾，柔肝止痛。诸药配合，共奏温补肾阳、益气活血、通脉止痛之功。

本研究结果显示，观察组可以明显地改善中医证候总积分(P<0.05)，凸显了中药在治疗骨质疏松时改善临床症状方面的优势，但两组治疗后腰膝酸软、下肢痿弱、步履维艰积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，结合中医导引、气功等是否会有更好的治疗效果，尚需进一步深入研究；本研究中两组骨密度比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与治疗周期短有关，长期的治疗结果尚需进一步观察。毛春焕等[19]研究表明，中药复方可有效改善肝肾阴虚血瘀型原发性骨质疏松症患者的中医临床症状。徐旭东等[11]研究发现，补肾健脾、活血化瘀类中药联合钙剂可以显著改善原发性骨质疏松症患者的疼痛，提高骨密度，本研究结果与上述研究结果相一致。本研究未出现严重的不良反应，这是由于充分考虑到了骨质疏松症患者长期服用钙剂，容易出现胃部不适、便秘的症状，故用药时注重健脾护胃、滋阴润肠，但冷服时易出现腹泻症状。本研究中两组患者治疗前后的血常规、肝肾功能及电解质检查均无异常改变，说明自拟温肾通脉方在目前的使用剂量内无毒副作用。张莎等[20]从循证医学角度证实了补肝肾活血类中药联合西药治疗原发性骨质疏松症效果更好，且不良反应较小。但本研究也存在一定的局限性，只是短期观察了温肾通脉方联合阿仑膦酸钠的临床疗效，对于其长期疗效、大样本的临床观察还需要更多的探索，为临床应用提供重要医学证据。

总之，温肾通脉方联合阿仑膦酸钠治疗原发性骨质疏松症肾阳虚兼血瘀证的患者，可以提高患者的骨密度，减轻腰背及下肢的疼痛，改善患者生活质量，安全可靠。