加速康复外科理念在腹腔镜下胃癌根治术中的应用

林建安 杜佳斌 钟文进 叶凯 许建华

[摘要] 目的 分析加速康復外科理念在腹腔镜下胃癌根治术中的应用。方法 收集福建医科大学附属第二医院胃肠外科 2018年1月至2020年12月收治的120例胃癌患者以1∶2随机分为对照组和 ERAS组，对照组40例，ERAS组80例，对照组行常规腹腔镜手术治疗，ERAS组行加速康复外科理念联合腹腔镜手术治疗。比较两组术前 1 d 和术后 3 d 各项指标、患者术后恢复情况及术后并发症发生情况。结果 术前1 d两组患者白细胞、C-反应蛋白和血清白蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3 d，ERAS组患者白细胞[（9.16±1.95）×109/L vs.（10.25±2.07）×109/L]、C-反应蛋白[（21.30±4.27）mg/L vs.（30.70±5.28）mg/L]均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;ERAS组患者的血清白蛋白[（35.20±3.23）g/L vs.（31.60±3.07）g/L]高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;患者术后肠道功能恢复时间[（21.31±4.70）h vs.（26.11±5.29）h]、首次排气时间[（28.51±4.97）h vs.（33.19±5.11）h]、首次进食时间[（26.68±5.09）h vs.（40.31±6.02）h]以及住院时间[（8.09±1.27）d vs.（10.71±1.58）d]均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;ERAS组术后伤口感染率（2.50% vs. 12.50%）低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜联合加速康复外科理念（ERAS）行胃癌根治术疗效佳，患者康复更快、应激减轻及缩短住院时间，值得临床推广应用。

[关键词] 加速康复外科;腹腔镜;胃癌;应激反应

[中图分类号] R735.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）33-0066-04

[Abstract] Objective To analyze the application of enhanced recovery after surgery in laparoscopic radical gastrectomy. Methods A total of 120 patients with gastric cancer admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery of the Fujian Medical University， 2nd Affiliated Hospital from January 2018 to December 2020 were randomly divided into control group （n=40） and ERAS group （n=80） at a ratio of 1∶2. The control group received routine laparoscopic surgery. The ERAS group received enhanced recovery after surgery combined with laparoscopic surgery. The indicators 1 day before surgery and 3 days after surgery， postoperative recovery and postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in white blood cell， C-reactive protein， and serum albumin 1 day before operation between the two groups （P>0.05）. Three days after the operation， the white blood cells [（9.16±1.95）×109/L vs. （10.25±2.07）×109/L] and C-reactive protein [（21.30±4.27）mg/L vs. （30.70±5.28）mg/L] of patients in the RAS group were lower than those in the control group， and the difference had statistical significance（P<0.01）. Serum albumin [（35.20±3.23）g/L vs.（31.60±3.07）g/L] in the ERAS group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The postoperative intestinal function recovery time [（21.31±4.70）h vs. （26.11±5.29）h]， first exhaust time [（28.51±4.97）h vs.（33.19±5.11）h]， first feeding time [（26.68±5.09）h vs. （40.31±6.02）h]， and hospital stay[（8.09±1.27）d vs. （10.71±1.58）d] in ERAS group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.01）. The postoperative wound infection rate （2.50% vs. 12.50%） in the ERAS group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopy combined with enhanced recovery after surgery（ERAS） is effective in radical gastrectomy， with the advantages of faster recovery， less stress， and shorter hospital stay. It is worthy of being widely popularized in clinical application.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Laparoscopy; Gastric cancer; Stress response

胃癌为我国发病率最高的消化道肿瘤，尽管胃癌的治疗方法有很多，如放疗、化疗、免疫治疗等，手术切除是提高胃癌患者生存率的唯一合适的治疗方法，因手术复杂，所需手术时间较长，麻醉时间较长，术后应激反应及并发症将影响患者术后康复[1]，然而，腹腔镜手术以其“出血少、创伤小、恢复快”的特点在胃癌的应用越来越得到广泛认可，但仍有围术期相对较长及术后并发症多等问题一直困扰着广大临床医生[2]。术后加速康复（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通过多学科的协作，遵循基于循证医学证据的围术期医疗理念，对常规临床和护理措施进行优化和改良，从而加速术后患者快速康复的重要理念[3]，ERAS的安全性及有效性在世界各地得到了广泛应用，为探讨其理念在胃癌手术中的应用优越性。本研究通过对ERAS 联合腹腔镜治疗胃癌与传统腹腔镜手术治疗疗效比较，结果显示前者临床效果明显优于后者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取福建医科大学附属第二医院 2018年1月至2020 年 12月收治的 120 例需择期进行腹腔镜手术的胃癌患者，以1∶2随机分为对照组和 ERAS组，其中对照组40例，ERAS组80例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。纳入标准[4]：①临床资料完整者;②营养状况良好者;③术前病理学诊断为胃癌者;④意识清楚，无精神系统疾病，能进行正常交流者;⑤年龄56～75岁者;⑥胸腹部增强 CT 提示无远处脏器转移者;⑦患者知情同意加入此研究，并签知情同意书。排除标准[5]：①消化道梗阻或穿孔、出血等需急诊手术者;②术前行新辅助化疗者;③腹部手术病史者;④不能耐受腹腔镜手术者;⑤其他不适宜参加本研究者。出院标准：①各项生命体征正常者;②口服镇痛药物可良好止痛者;③以半流质饮食为主者;④无需液体治疗者;⑤恢复基本生活能力者，即可自行穿衣、进食、洗澡、上厕所、室内走动等;⑥愿意并希望回家者[6]。所有患者均签署知情同意书，且本研究已经获得医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 方法

对照组行传统的外科康复理念，术前 3 d 进流食、肠道准备、手术当天置胃管及尿管，术中放置腹腔引流管，术后排气拔除胃管并阶梯进食，根据腹腔引流情况决定拔除引流管，术后4 d拔除尿管。ERAS组患者严格按照《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）：胃手术部分》[6]进行围术期准备。首先对患者及其家属进行宣教，由主管医生、麻醉医生以及护士共同完成，并采用口头、文字、视频等多种形式，对ERAS预期目的、围术期流程，患者需要配合完成的步骤等进行详细介绍，并为患者发放宣传手册，以减轻患者紧张焦虑的情绪。优化患者术前心肺功能，启动术前预康复程序，术前适当增加锻炼，包括爬楼梯，指导患者家属拍背，教会患者咳痰，并运用呼吸训练器增加肺功能储备。入院后行营养风险筛查，存在营养风险，术前给予5 d口服肠内营养制剂为主的营养支持治疗。术前即开始血栓预防方案，指导家属按摩双下肢，穿抗血栓弹力袜。不进行肠道准备、不置胃管，术前禁食6 h，禁饮2 h，术前10 h饮用12.5%碳水化合物饮品（麦孚营养科技）800 mL，术前2 h口服碳水化合物200 mL;术前准备口香糖，术后8 h后嚼服;术前不给予长效镇静和阿片类药物。术前30 min应用头孢拉定（英索力，齐鲁制药，国药准字H37020558，规格：500 mg/支）2 g预防感染。麻醉风险评估（麻醉医生）：ASAⅡ级，心功能Ⅱ级，气道评估：张口度4～5指，MallampatiⅠ级，颈部活动度正常。

1.3觀察指标及评价标准

比较 ERAS组和对照组术后肠功能恢复时间、术后首次排气、首次进食及住院时间和随访 1 个月后，再次住院率情况;观察两组术前1 d 及术后3 d的白细胞、C-反应蛋白、血清白蛋白和术后并发症情况;采集患者静脉血血进行CRP、血常规、血清白蛋白的测定。白细胞及CRP测定用国产BC-7500 CRP迈瑞全自动血液细胞分析仪;血清白蛋白测定用瑞士罗氏cobas c702全自动生化分析仪。CRP≤10 mg/L为正常值;外周血白细胞正常值为（4.0～10.0）×109/L，<4.0×109/L为减少，>10.0×109/L为增高;血清白蛋白水平：≤35.0 g/L为降低，>35.0 g/L为正常。胃癌术后并发症主要包括伤口感染、吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染、肺部炎症、尿路感染等，对所发生并发症进行统计分析。

1.4统计学方法

采用 SPSS 25.0 统计学软件进行数据统计及分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验;检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者白细胞、C-反应蛋白和血清白蛋白比较

两组术前 1 d 白细胞、C-反应蛋白及血清白蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后 3 d，ERAS组患者白细胞、C反应蛋白均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;ERAS组患者血清白蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.2两组患者术后恢复情况比较

ERAS组肠道功能恢复、首次排气、首次进食及住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后1个月均无再入院病例。见表3。

2.3两组患者术后并发症比较

ERAS组伤口感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但在吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染、肺部炎症及尿路感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组术后患有并发症的患者经保守治疗后均痊愈出院，两组均无死亡病例。见表4。

3 讨论

快速康复已成功应用于多个医学领域，包括结直肠外科[3]、妇科[7]、泌尿科[8]和整形外科[9]。但是，对于胃癌外科治疗，ERAS仍处于起步阶段。因此，快速康复理念在胃癌患者中的作用仍存在争议，需要精心设计临床试验，提供更强有力的证据。首先，应该注意的是，ERAS计划包括一系列围术期措施，并涉及系统优化。因此，要求包括外科医师、麻醉师、营养师、病房护士和手术室护士在内的多学科诊治（MDT）进行系统和全面的协作，以应用ERAS计划。MDT强调现代外科技术的融合与创新，实现了跨学科的合作。只有良好的团队合作，研究人员才能评估每种措施的实施情况，以充分探讨优化的ERAS临床途径[10]。然后，在将快速康复理念应用于胃癌外科治疗的过程中，此外，快速康复应该强调人文关怀的重要性，并将人文关怀纳入ERAS临床路径。ERAS计划体现了患者与医生之间的关系，并反映了现代医疗追求。ERAS计划加入人文关怀可以在一定程度上减轻患者的焦虑感，从而减轻患者的压力并提高他们对医院的满意度。而且，ERAS程序的人文关怀可以体现在快速康复理念每个环节中。术前宣教，术中麻醉和手术的配合，术后康复指导，镇痛和心理舒畅，出院后及时随访和指导，均能体现人文关怀，符合新时期医疗的意义[11]。

现代外科理念包括损伤控制、减少应激、减轻疼痛，促进患者康复[6];白细胞是外周血有核细胞，通过不同方式以不同机制消灭病原体、过敏原及参加免疫反应、应激反应，是机体抵抗病原微生物等异物入侵的主要防线;C反应蛋白以微量形式存在血液中，当机体处于应激状态时，CRP 的改变远早于体温、外周血白细胞计数的改变。本研究发现，ERAS组患者肠道恢复、首次排气、首次进食及住院等时间明显短于对照组，结果提示ERAS组采用的快速康复理念可有效缩短患者术后恢复时间，为患者早日回归社会生活、重塑患者信心创造了有利条件[12]。ERAS组术后应激指标低于对照组，术后营养指标高于对照组，ERAS组伤口感染发生率低于对照组，这说明ERAS组患者实施的快速康复理念减轻术后应激时间，促进患者康复，减少了围术期不良事件的发生，加速患者器官功能恢复，并且有效保证了患者手术的安全[13]。而且采用快速康复理念能够缩短患者术前禁水时间，调节机体代谢状态，预防低血糖、呕吐等不良情况发生，维持了肠道内环境稳定，维护氮平衡，减轻肠道水肿，为患者术后胃肠道功能良好恢复创造有利条件[14]。术后采用多元化镇痛模式能够减轻患者疼痛引发的不适感，促使患者更加积极、主动配合康复锻炼等医疗过程中各项工作，从而加快胃肠功能恢复，肠道吻合口愈合，患者早进食，防控并发症发生，缩短患者術后恢复时间，达到促进患者尽快康复的目的[15]。

综上所述，对胃癌根治术患者实施加速康复外科理念后，可能会减轻患者的术后应激，缩短术后恢复时间，减少并发症的发生，从而改善患者围术期结局，值得广泛推广。

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（收稿日期：2021-06-15）