祛疣汤联合光动力治疗对湿热血瘀型顽固性跖疣患者皮损程度、生活质量及复发情况的影响Δ

景伟芳，周娜娜，邱思思，孙 焱

(1.河北中石油中心医院皮肤科，河北 廊坊 065000； 2.廊坊市人民医院皮肤科，河北 廊坊 065000)

跖疣是一种好发于足趾、足底等易受压部位的寻常疣，由人乳头瘤病毒(human papillo-mavirus，HPV)感染所致，外伤、摩擦和足部多汗为其常见的诱发因素。临床上将行常规物理治疗后病情反复或治疗后疣体生长更多更快的跖疣称为顽固性跖疣。顽固性跖疣具有病程长、顽固难愈等特点，患者症状表现为触压痛及行走疼痛，可给患者的日常生活造成很大困扰，并对其身心造成严重伤害[1]。目前，针对顽固性跖疣尚无特效治疗手段，临床多倾向于采用具有操作简便、精准靶向和微创等特点的光动力疗法，其主要通过利用光敏化-氧化作用杀死增生的病变细胞，从而达到治疗目的。但有关研究结果表明，单用光动力疗法治疗顽固性跖疣，疣体清除率不足，易再次复发[2]。近年来，随着中医对顽固性跖疣病理病机认识的不断加深，中医药治疗该病的优势日益显现。有学者认为，通过中药浸泡将具有治疗功效的药液直接作用于顽固性跖疣患者的皮损部位，优化给药途径，利于药物渗透、吸收，从而可获得良好的局部治疗效果[3]。基于此，本研究将祛疣汤联合光动力应用于湿热血瘀型顽固性跖疣患者的治疗中，对其临床疗效进行观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年3月至2019年6月河北中石油中心医院和廊坊市人民医院皮肤科收治的顽固性跖疣患者100例。诊断标准：(1)西医诊断标准参照《中国临床皮肤病学：上册》(第4版)[4]中的相关标准，①在足趾、足底前端等受压部位发病，存在明显触压痛；②疣体数≥5个，灰黄或污灰色圆形或类圆形丘疹，蚕豆大小或更大，表面角质，粗糙不平，边界清晰，绕以稍高的角质环，用小刀刮去表面角质层后可见白色软刺状疣体，表面有小黑点。(2)中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]，诊断为湿热血瘀型顽固性跖疣，表现为结节疏松，色灰或褐，舌质暗红，舌苔薄白，脉细。纳入标准：(1)符合上述有关跖疣的诊断标准，且中医辨证为湿热血瘀型；(2)经激光、冷冻、外用药物等常规方法治疗失败；(3)经临床、PCR或组织病理检查确诊者；(4)近3个月内未接受过其他局部或全身性方法治疗；(5)签署知情同意书，并能接受3个月以上的随访。排除标准：(1)存在其他皮肤疾病者；(2)合并心肝肾等器官严重功能不全者；(3)患有严重系统性疾病者；(4)细菌感染者；(5)过敏体质或对药物成分过敏者；(6)有精神疾病者；(7)治疗依从性差或失访者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组50例。对照组患者中，男性29例，女性21例；年龄23～58岁，平均(40.39±6.52)岁；病程<1年者13例，病程1～2年者26例，病程>2年者11例。观察组患者中，男性28例，女性22例；年龄23～57岁，平均(40.16±6.33)岁；病程<1年者12例，病程1～2年者25例，病程>2年者13例。两组患者的基线资料相似，具有可比性。本研究经河北中石油中心医院伦理委员会批准，批准号：2018伦审009号。

1.2 方法

(1)对照组患者采用盐酸氨酮戊酸外用散(规格：118 mg)光动力治疗，具体方法：治疗前用温水清洗足部，再用无菌刀片将增厚角质层除去，然后将新配制的20%盐酸氨酮戊酸外用散溶液(每瓶盐酸氨酮戊酸外用散加0.5 ml注射用水)滴加在无菌棉球上，并将其完全覆盖于皮损处，用塑料薄膜封包且避光3 h后，剥除薄膜与棉球，用LED-IA光动力治疗仪(上海涵飞医疗器械有限公司)对皮损进行逐个照射，光纤头距离皮损约8 cm，能量密度为126～180 J/cm2，照射时间控制在20～30 min。治疗后10 d复诊1次，未愈者再进行上述治疗，总次数≤3次。同时，外涂维A酸乳膏(规格：0.025%)，于睡前应用，连续应用2个月。(2)观察组患者在光动力治疗基础上联合祛疣汤治疗。祛疣汤方剂组成：板蓝根30 g，大青叶15 g，马齿苋30 g，香附20 g，木贼15 g，紫草30 g，牡蛎(先煎)30 g，虎杖15 g，薏苡仁20 g，贯众15 g，红花15 g，桃仁15 g。将上述中药加水煎沸后取汁3 000 ml，置于搪瓷盆中，待温度冷却至45 ℃时浸泡，每次浸泡时间约30 min。除光动力治疗后出现水疱、肿胀等情况暂时停止泡洗外，其他情况均1日进行1次泡洗，连续治疗2个月。

1.3 观察指标

(1)参照《中药新药临床研究指导原则：试行》[6]有关跖疣的评分标准，对两组患者治疗前、治疗2个月后皮损程度进行量化评分。评分项目包括皮损角化、皮损面积和疼痛程度等3项，皮损角化及疼痛程度按照由轻到重依次记为0～3分；皮损面积评分标准，治疗前记为3分，缩小30%～60%记为2分，缩小>60%～90%记为1分，缩小>90%记为0分。(2)采用皮肤病生活质量指数(dermatology life quality index，DLQI)对两组患者治疗前、治疗2个月后的生活质量进行量化评定，DLQI包括工作学习、社会活动、日常生活、人际关系和自我感觉等5个评价项目，每个项目均采用0～3分的4级评分法评分，总分为各项评分之和[7]；DLQI总分越低，患者生活质量越好。(3)于治疗前、治疗2个月后采集两组患者晨起空腹静脉血5 ml，经离心处理后取上清液采用免疫荧光法对T细胞亚群(包括CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)进行测定，检测仪为贝克曼库尔特DxFLEX流式细胞仪。(4)观察两组患者的临床疗效。(5)治疗结束后对两组患者进行为期3个月的随访，观察患者复发情况(原治疗部位产生新发跖疣疣体)。

1.4 疗效评定标准

治疗2个月后，根据皮损评分变化对两组疗效进行判定。痊愈：皮损评分较治疗前降低≥90%；显效：皮损评分较治疗前降低≥70%但不足90%；有效：皮损评分较治疗前降低≥30%但不足70%;无效：皮损评分较治疗前降低<30%或皮损评分升高[5]。总有效率=(痊愈病例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

所有患者均得到有效随访，无退出或失访患者。观察组患者的总有效率为92.00%(46/50)，明显高于对照组的74.00%(37/50)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases(%)]

2.2 两组患者治疗前后皮损评分比较

两组患者治疗前皮损各项评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者皮损各项评分较治疗前明显降低，且观察组患者的降低程度均较对照组更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗前后DLQI总分比较

两组患者治疗前DLQI总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者DLQI总分较治疗前明显降低，且观察组患者降低程度较对照组更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后DLQI总分比较分)Tab 3 Comparison of DLQI total scores between two groups before and after treatment scores)

2.4 两组患者治疗前后T细胞亚群水平比较

两组患者治疗前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+等T细胞亚群水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平较治疗前明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者CD8+水平与治疗前比较的差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者治疗后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平较对照组明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者复发情况比较

观察组患者复发2例，复发率为4.00%；对照组患者复发9例，复发率为18.00%。观察组患者的复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.005，P=0.025)。

3 讨论

跖疣为增生性皮肤病，多由HPV-1、2、4型引起。该病会严重影响患者足部健康和日常行走，且由于病程迁延、反复发作，可使其身心遭受较大痛苦。目前，对于激光、冷冻和外用药物等常规方法治疗失效的顽固性跖疣，临床常将光动力疗法作为治疗首选。光动力疗法是利用光敏药物和光动力作用进行疾病诊疗的一种新兴技术，目前在皮肤病治疗领域应用广泛。盐酸氨酮戊酸光动力疗法的治疗原理是盐酸氨酮戊酸局部给药后，在特定光照诱导下可产生单态氧等高活性物质，对增生的病变细胞具有杀伤作用。跖疣患者受双链DNA病毒HPV感染发生增生性病变，而盐酸氨酮戊酸进入人体后可选择性地被增生的病变细胞吸收，在细胞内转化为具有强光敏作用的原卟啉Ⅸ，当给予合适波长的光波照射时，便可将疣体病变皮损组织杀死[8-9]。因周围正常组织吸收盐酸氨酮戊酸的量极少，故基本不会对其造成损伤。但相关研究结果表明，顽固性跖疣患者的病变组织浸润较深，盐酸氨酮戊酸局部外敷给药的吸收渗透性欠佳，因而会对治疗效果造成一定的影响[10]。故临床主张在应用光动力疗法治疗的基础上加用其他安全有效的方法对顽固性跖疣进行治疗。

顽固性跖疣在中医学中属于“疣目”“枯筋箭”和“疣疮”范畴，中医学认为，疣目的发生与肝火旺关系密切[11]。肝火旺则血燥，无以濡养筋络，致筋气不荣，肌肤失润，遂生本病。现代中医研究结果显示，跖疣病机为足部长期受压，气血失畅，或足部长期处于多汗潮湿环境中致肌肤湿热瘀阻，外邪乘虚而入，客于肌肤而成[12-13]。因气滞血瘀、湿热蕴结是本病发生的关键，故治宜清化湿热、活血化瘀、软坚消疣。根据上述病因病机，本研究采用自拟外用的祛疣汤治疗，方中板蓝根、马齿苋、大青叶、贯众及紫草5药合用具有清热解毒、凉血活血之功效，香附、木贼配伍可疏风散热、理气逐瘀，薏苡仁能利水消肿、健脾去湿，牡蛎可软坚散结，虎杖能散瘀止痛、祛风利湿，红花、桃仁合用可祛腐生新、破血逐瘀。诸药合用，可达清热解毒、祛风除湿、活血祛瘀、消结除疣之效。现代药理研究结果表明，板蓝根水浸液具有抗病毒作用，其含有的板蓝根多糖有助于提高机体免疫功能；马齿苋除具有抗病毒、调节机体免疫力等作用外，还可软化皮损；紫草具有抗炎作用，其提取物可促进肉芽组织生长；木贼的有效成分硅酸盐、鞣质具有收敛作用；虎杖提取物具有良好的镇痛作用；红花可改善血浆黏度、血浆纤维蛋白原和红细胞压积等血液流变学指标[14-16]。但本研究与董文启[17]所用方剂在伸筋草、透骨草及牡蛎等药物上存在一定差异，因此在后期临床研究中可与类似研究进行分析比较，并结合患者证候等实际情况拟定方剂，达到标本兼治的目的。

本研究对观察组患者实施祛疣汤联合光动力治疗，结果显示，观察组患者的总有效率(92.00%)与对照组(74.00%)相比明显较高，与王花静、刘冬梅[18]的研究结果(联合治疗总有效率达90.0%)相似；且皮损评分及DLQI总分改善情况均较对照组更明显；观察组患者的复发率(4.00%)与对照组(18.00%)相比明显较低。提示联合治疗方案可取得显著的疗效，使患者皮损情况及生活质量明显改善，且复发率大大降低。分析其原因在于祛疣汤浸泡法利用温热效应可促进创面处的血管扩张，使局部血液循环速度加快，利于软化角质，从而使药物更易通过角质，进而被有效吸收；另外，通过中药浸泡，使药物透过皮肤深入络脉、经脉及至脏腑，吸收并输送到全身各处，可达到驱除病邪、治愈疾病的目的[19-21]。有关研究结果表明，跖疣患者T细胞免疫功能处于紊乱状态，具体表现为外周血CD3+、CD4+细胞降低，而CD4+/CD8+比值与正常人相比明显降低[22]。当机体T细胞免疫功能紊乱时，可使自然杀伤细胞数量锐减，其活性也相应降低，免疫应答呈明显抑制状态。本研究结果显示，观察组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平的升高程度均高于对照组。提示祛疣汤联合光动力治疗方案还可能通过改善T细胞免疫功能而发挥对顽固性跖疣的治疗作用。

综上所述，祛疣汤联合光动力治疗用于顽固性跖疣患者的临床疗效显著，可使患者的皮损程度有效降低，使其生活质量及免疫功能显著改善，且能够降低疾病的复发率。但本研究存在不足之处，如选取样本数量不足，致使研究结果的科学性、可靠性不足，需进一步扩大样本量来加以验证。