单节段ACDR与ACDF治疗伴可复性反弓颈椎病的疗效比较

吴廷奎，胡旭*，刘浩*，王贝宇，丁琛，孟阳，陈华，杨毅，洪瑛，黄康康，何俊波

(1.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041；2.四川大学华西护理学院，四川大学华西医院麻醉手术中心，四川 成都 610041)

人工颈椎间盘置换术(artificial cervical disc replacement，ACDR)能保持目标节段的活动度，理论上能减小邻近节段椎间隙内压力，延缓邻近节段的退变，是治疗退行性颈椎病的一种可行术式[1]。多项研究表明[2-3]，ACDR的疗效优于或者相当于经典的前路减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)。但是，ACDR能否适用于术前反弓的颈椎病患者仍存在争议。一方面，由于人工颈椎间盘假体无法提供前柱支撑，且研究报道植入Bryan假体后出现手术节段后凸[4]，多数学者对此持怀疑态度。另一方面，部分学者报道ACDR能一定程度纠正颈椎曲度[5-6]。Chen等[7]发现术前颈椎曲度正常和可复性反弓的ACDR患者临床和影像学结果差异无统计学意义。因此，本研究回顾分析2014—2018年四川大学华西医院行单节段Prestige-LP ACDR和单节段Zero-P ACDF且伴术前可复性反弓的57例患者资料，比较两者的临床和影像学结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 假体介绍 Prestige-LP是球-槽结构的颈椎间盘假体，由上、下两块钛陶合金金属组成。Prestige-LP是半限制性的假体，上板的球的直径小于下板的槽的直径，能够使假体的前后滑移与屈伸运动耦合[8]。Zero-P是一种零切迹的假体，能整个植入椎间隙，没有附着于椎体前方的钢板，由前端的钛板和后面聚醚醚酮(poly ether ether ketone，PEEK)cage组成[9]。

1.2 可复性反弓的定义 在术前侧位X线片上，采用改良的Toyama法[10]确定颈椎曲度分类(见图1)。在C3～6椎体里分别画对角线，交点为质心。AB为C2下终板的中点和C7上终板的连线。如果所有质心都在AB前方，且至少有一个质心与AB的距离大于2 mm，则被定义为颈椎前屈；如果所有质心与AB的距离小于2 mm则被定义为颈椎变直；如果所有质心都在AB后方，且至少有一个质心与AB的距离大于2 mm，则被定义为颈椎反弓。可复性反弓定义为中立位上反弓的颈椎在过伸位上变直或者前屈。

1.3 一般资料 纳入标准：(1)18～65岁骨骼发育成熟的个体；(2)典型神经根或者脊髓受压的症状和体征；(3)CT、MRI等影像学证实主要以椎间盘突出等软性压迫为主；(4)C2～7单节段发生病变；(5)术前经3个月以上正规保守治疗无效。排除标准：颈椎手术史、颈椎感染、骨质疏松(T值≤-2.5)、强直性脊柱炎、风湿性关节炎、后纵韧带骨化、肿瘤、颈椎创伤、代谢性骨病等。当颈椎结构不稳(平移大于3 mm或活动度大于20°)和椎间高度丢失大于50%时，行ACDF。

本研究纳入了57例患者，其中1例因图像质量不佳排除。56例中ACDR组27例，ACDF组29例。两组患者一般资料见表1。两组患者在年龄、性别、术前症状等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

a 前屈 b 变直 c 后凸

1.4 评价指标 记录围手术期资料，在术前、术后6个月、术后12个月和末次随访进行临床和影像学评估。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科学会评分(Japanese orthopaedic association，JOA)、颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)评价临床结果。影像学评估由两名骨科医生独立完成，包括活动度(range of motion，ROM)、C2～7角、脊柱功能单位角(functional spine unit，FSU)、邻近节段退变(adjacent segment degeneration，ASD)和异位骨化(heterotopic ossification，HO)。采用Cobb法测量颈椎曲度(见图2)，即在侧位X线片上，沿上位椎体的下缘和下位椎体的下缘画一直线，测量两直线所成的角度，前屈为正，后凸为负。动力位颈椎侧位过伸与过屈位的角度之差即为ROM。采用McAfee分级在中立位和动力位X线片上评价HO[11]。出现下面任意影像学征象定义为ASD[12]：(1)新的前方骨赘形成或者已存在的骨赘增大；(2)新形成的大于30%的椎间隙狭窄或者椎间隙狭窄加重至大于30%；(3)新形成前纵韧带骨化或者已存在的前纵韧带骨化加重。ACDF组手术节段融合定义为椎间隙间骨桥形成，且手术节段ROM小于2°。

表1 两组患者术前一般资料比较

注：C5～6为手术节段；α：FSU；β：C2～7角

2 结 果

绝大部分患者术后临床症状显著改善，随时间推移，神经功能逐渐恢复。术后两组患者的VAS评分和NDI评分均显著减少，而JOA评分显著增加。术后各时间点临床评分与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。相同时间点内，两组间VAS、JOA和NDI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05，见图3)。两组患者术后均未发生感染、血肿、食管损伤和假体移位。10例患者术后出现一过性吞咽困难。

如表2所示，术前ACDR组与ACDF组相比，在FSU、C2～7角、C2～7ROM和手术节段ROM上比较，差异无统计学意义。末次随访时，ACDR组与ACDF组相比，FSU、C2～7ROM和C2～7角差异无统计学意义，ACDR组手术节段ROM显著大于ACDF组(P<0.001)。两组手术前后C2～7角相比，P<0.001。两组术后FSU较术前显著增大(ACDR组P=0.016，ACDF组P=0.006)，术后两组的C2～7ROM与术前相比差异无统计学意义。

ACDR组有3例ASD，ACDF有5例ASD(χ2=0.074，P=0.785)。根据McAfee分级，ACDR组有59.3%(16/27)的患者发生HO，其中5例3级HO，2例4级HO。ACDF组所有患者末次随访都实现手术节段融合。

典型病例为一44岁男性患者，因“左颈肩部疼痛伴左上肢放射疼3个月”入院。术前MRI示C6～7节段椎间盘突出压迫左侧神经根。术前X线片示颈椎中立位反弓(-3.7°)，过伸位可恢复前屈。患者行“C6～7人工椎间盘置换术”，植入Prestige-LP假体。术后患者左上肢疼痛缓解，术后3个月症状消失，随访时症状未复发。术后50个月X线片示颈椎曲度显著改善(4.2°)，且Prestige-LP人工颈椎间盘活动度良好(14.9°)。手术前后影像学资料见图4～6。

注：*与同组术前相比P<0.05

表2 两组患者影像学结果比较

图4 术前MRI示C6～7节段椎间盘突出压迫左侧神经根 图5 术前X线片示颈椎在中立位反弓，在过伸位可恢复前屈

图6 术后50个月X线片示颈椎曲度改善，人工椎间盘活动度良好

3 讨 论

尽管学者对“最佳的颈椎曲度是多少”这一问题尚未达成共识，但是通过手术增加或者维持颈椎前屈是大家的普遍共识。人工颈椎间盘置换术是治疗退变性颈椎病的有效方法，但是由于严格的适应证和人们对ACDR这一新技术的谨慎态度，大多数研究报道均集中于ACDR在前屈和变直的颈椎中的应用中，对ACDR能否以及何时能用于反弓的颈椎尚存争议。本研究中，我们报道了单节段Prestige-LP在伴术前反弓的颈椎病中的临床和影像结果，并将其与标准术式ACDF进行了比较。

我们发现，两组患者均能取得满意的临床效果。两组末次随访时颈椎曲度均较术前显著改善，并且均可维持颈椎的整体活动度。以往的部分研究也报道了类似的结论。Lee等[6]报道Mobi-C间盘置换能恢复颈椎前屈。Anakwenze等[5]发现植入ProDisc-C间盘后能够使颈椎整体曲度增加3.1°，手术节段曲度增加3.0°。Chen等[7]在2年的随访中发现Discover间盘置换术能使术前可复性反弓的颈椎恢复为前屈。

我们推测以下4点因素有利于ACDR术后颈椎曲度恢复：(1)充分彻底的神经减压。可复性反弓常伴有椎间隙高度下降、颈痛或颈肌肉痉挛，而固定性反弓常伴有严重的退变或先天性骨结构异常[13]。本研究中的部分可复性反弓患者有严重的颈痛，他们为了放松颈后肌肉不得不使颈椎处于后凸的姿势。但当术后脊髓神经充分减压后，颈痛得到缓解，颈后肌肉松弛，颈椎恢复到前屈。(2)术后积极的颈后肌肉锻炼。如前所述，长时间颈椎后凸将颈后肌肉力量下降。因此，我们鼓励并指导患者早期积极进行颈部活动，练习颈椎操，增强颈后肌肉。我们临床上发现，充分彻底的神经减压对术后即刻恢复颈椎曲度有益，而增加的颈后肌肉力量在长期颈椎曲度恢复方面起重要作用[7]。(3)假体的选择。Bryan是非限制性可压缩的假体，假体内为柔软的弹性聚氨酯核[14]。这种结构使Bryan人工间盘假体没有能力维持术中牵拉形成的节段前屈。相反，Prestige-LP是半限制性的球槽结构的金属假体。这种结构使Prestige-LP能通过调整植入角度纠正部分颈椎节段曲度。(4)终板处理。平行打磨终板或者终板后缘过度打磨易造成节段后凸[15]。因此，我们采取了非对称打磨终板的策略，即终板前缘比后缘多打磨一些，使骨性终板后缘与假体有更大的接触，并使假体保持开口的前屈角度[16]。

ACDR术后HO形成是一个有争议的话题。老龄、手术适应证、手术操作、多节段置换和不充分的终板覆盖都是HO形成的危险因素[17]。而且，ACDR术后HO的发生率也不统一。Hu等[18]报道36.9%(31/84)的单节段Prestige-LP置换患者出现HO。Tu等[17]发现单节段Prestige-LP置换HO的发生率为50%(18/36)。本研究报道了较高的HO发生率，59.3%(16/27)的患者发生HO，其中5例3级HO，2例4级HO。我们推测原因可能是术前可复性反弓常伴有更严重的节段退变，而节段退变是术后HO形成的危险因素。Li等[19]报道有类似的结论。

回顾性研究和样本量较小是本研究的不足。较小的样本量反映了该种病例的稀缺性。另外，严格的纳入排除标准也是造成小样本量的原因。临床实践中，很多术前可复性反弓患者常多节段受累，需要多节段进行手术。这部分患者没有纳入本研究。总之，人工颈椎间盘置换术与前路减压融合术均可在伴术前反弓的单节段颈椎病中取得良好的临床效果。对于该类患者，ACDR在改善颈椎曲度方面不劣于ACDF，但是ACDR组患者有较高的HO发生率。