经皮后路脊柱内镜治疗神经根型颈椎病的疗效观察

卢正操，丁宇，付本生，张建军，崔洪鹏，蒋强

(解放军总医院第六医学中心中医医学部骨伤科，北京 100048)

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)约占颈椎病发病率的65%，对患者的生活和工作造成严重影响[1]。其原因为颈椎间盘突出、钩椎关节骨质增生、椎体后缘骨质增生压迫神经根所致的一系列神经压迫症状[2]。多数CSR经保守治疗后症状可缓解，约10%患者经保守治疗无效，需行手术治疗[3]。目前治疗CSR的金标准术式为颈前路椎间隙减压椎间融合内固定术，但存在损伤大、远期容易诱发邻近节段退变等不足[4-5]。近年来应用颈椎内镜技术治疗CSR可有效减少副损伤，提高手术疗效，获得了业内认可[6]。我科自2016年1月开展颈后路脊柱内镜经椎间孔减压术治疗CSR以来，取得了满意效果，但在开展的早期也遇到一些困难。因此，采用回顾性分析方法对前50例病例进行总结，观察其临床疗效，并探讨开展初期会遇到的问题和解决方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2017年6月采用经皮脊柱内镜下椎间孔切开减压术治疗的前50例神经根型颈椎病患者，其中男性33例，女性17例；年龄38～76岁，平均年龄(55.00±3.25)岁。病程1～8个月，平均病程(4.94±1.40)个月。其中10例责任节段为C4～5，20例责任节段为C5～6，20例责任节段例为C6～7。31例为突出的椎间盘组织压迫神经根，19例为骨质增生压迫神经根。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)明确诊断的单一节段CSR，致压物位于椎管侧方或椎间孔区，并将硬膜囊挤向中央方向；(2)神经根定位症状与体征明确，并有与之相符的影像学表现；(3)保守治疗效果不佳；(4)症状较重，患者难以耐受；(5)神经根损害体征进行性加重；(6)自愿接受手术治疗。排除标准：(1)合并脊髓型颈椎病；(2)病变节段失稳；(3)伴有神经系统疾病，如：格林-巴利综合征等；(4)患有精神疾病不能配合手术者；(5)伴发感染、肿瘤等疾病。

1.3 手术方法 患者俯卧于海绵体位垫上，使用“U”形头枕垫于面部，使眼睛及口鼻悬空，消除颈椎生理弯曲，使颈椎纵轴与地面水平线平行，上肢平放于躯干两侧，双肩下沉后宽胶带固定。C型臂透视定位责任节段致压侧椎板外侧交界点体表投影。消毒，铺单，0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺针垂直穿刺，针尖触及骨面后透视，证实针尖位于责任节段致压侧椎板外侧交界点。置入导丝，以导丝为中心做约0.7 cm切口，铅笔形软组织扩张器扩张软组织至骨面，沿扩张器置入工作套管，再次透视，证实工作套管尖端位于责任节段致压侧椎板外侧交界角。使用软组织刮刀插入工作套管，做工作区域椎板背侧软组织剥离。

连接光源及影像系统，插入内镜，内镜下止血及进一步清理软组织，显露责任节段致压侧椎板外侧交界点，因上下椎板交界处程“V”字形，故称其为“V”点。使用远端可转向磨钻以“V”点为参照，向头端、尾端、内侧及外侧磨除椎板及关节突。显露硬膜囊外缘及神经根，探查其致压部位，如为腹侧有突出间盘髓核组织，则使用髓核钳取出；如为椎体后缘骨质增生致压，则用磨钻磨除(见图1)。减压完成标准：(1)硬膜囊松弛，周围无致压物并恢复自主搏动；(2)神经根松弛，周围无致压物，嘱患者轻微活动患肢，可见神经根随之移动并不引起疼痛；(3)患者主诉疼痛不适症状消失。减压完成后止血，手术结束，切口缝合1针，无菌辅料包扎。

a 手术体位 b 建立工作通道 c 镜下打开骨窗

d 镜下扩大骨窗 e 镜下松解神经根及硬膜囊 f 摘除的突出髓核组织

1.4 术后处理及随访 术后常规给予20%甘露醇静滴每日1次，甲泼尼龙40 mg静滴每日1次，3 d后停用。卧床24 h后，可在颈托保护下离床活动，并持续佩戴颈托4周。所有患者于术前、术后即刻、术后1个月、术后3个月及半年进行VAS评分、NDI评价。术后1年随访，按Macnab疗效评价标准判断疗效。术后2年随访行颈椎正侧位X线检查，测量病变节段椎间隙高度及生理弯曲值，行颈椎过伸过屈位X线检查评价手术节段稳定性。

1.5 评价指标

1.5.1 临床症状评价 采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行术前及术后疼痛程度评价，可对疼痛进行直观评价。采用颈椎残障功能指数(neck disability index，NDI)评价患者功能恢复情况。对术前、术后即刻、术后1个月、3个月、半年随访时的疼痛程度及功能恢复情况进行评价。术后1年采用改良Macnab疗效评价标准评价疗效，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重[7]。

1.5.2 影像学评价 颈椎的生理曲度值[正常值(12±5)mm]：颈椎生理曲度测量的方法为侧位X线片沿齿状突后上缘开始向下，连接每一椎体后缘成一弧线，再由齿状突后上缘至C7颈椎椎体后下缘作一直线，弧线的最高点至直线的最大距离为颈椎生理曲度的数值[8]。椎间隙高度：侧位X线片分别在上位椎体下缘最凹点与下位椎体上缘最凹点做两条平行线，测量两条平行线之间的距离。

1.5.3 节段失稳标准 过伸过屈位X线片，如向前、后或侧方水平移位>3.0mm，相邻两椎间隙成角差>10°即为节段失稳[9]。

2 结 果

50例患者手术均顺利完成，术中出血量少未予评估，无神经损伤及术后出血等并发症。手术时间40～250 min，开展30例后手术熟练程度明显提高，手术时间明显缩短(见图2)。伤口均一期愈合，术后症状明显缓解。2例并发脑脊液漏，经保守治疗2周后痊愈。50例患者均获得随访，随访时间25～28个月，平均(26.20±1.82)个月。术后随访1年，无复发病例。术后各时间点与术前VAS、NDI比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。术后1年随访按Macnab疗效评价标准判断疗效，优45例，良5例，优良率100%。术前椎间隙高度(5.07±0.19)mm与术后2年椎间隙高度(5.00±0.18)mm比较，差异无统计学意义(t=1.95，P=0.54)；术后2年生理曲度值(11.34±0.52)mm较术前(7.73±0.59)mm提高，差异有统计学意义(t=33.2，P<0.05)；术后2年行颈椎过伸过屈位X线检查，无继发手术节段失稳病例。

图2 手术时间变化趋势图

表1 手术前后VAS和DNI比较

典型病例为一39岁女性患者，主因颈肩部疼痛伴左上肢放射疼痛麻木1个月入院。查体：左侧臂丛牵拉试验(+)，左前臂桡侧及虎口区皮肤感觉减退。入院后经颈椎MRI、CT检查，明确诊断为神经根型颈椎病，责任节段为C5～6。行颈后路内镜手术后，疼痛麻木即刻缓解，术后1周左前臂桡侧及虎口区皮肤感觉恢复正常。术前颈椎生理曲度值为7.84 mm，手术节段椎间隙高度为7.68 mm。术后2年复查颈椎X线片，颈椎生理曲度值为15.56 mm，手术节段椎间隙高度为6.24 mm。术前与术后2年比较，手术节段椎间隙高度无明显变化，生理曲度值明显改善。手术前后影像学资料见图3～5。

图3 术前核磁及CT示C5～6节段椎间盘突向椎管内，突出物压迫神经根

图4 术后核磁及CT示神经压迫解除，突出物完整摘除

图5 术前与术后2年比较椎间隙高度无明显变化，生理曲度值明显改善

3 讨 论

目前治疗CSR的主流手术方式仍为颈前路椎间隙减压椎间融合内固定术，该手术方式暴露充分，减压彻底，疗效确切[10]。但该术式存在容易误伤气管、食管、颈动脉等颈前邻近组织的风险，且术后造成喉头水肿压迫气管，引起急性窒息的风险性相对较高[11]。颈前路椎间隙减压椎间融合内固定术因责任节段活动性丢失，会不可避免的加快邻近节段退变[12]。且对于椎间孔区骨性狭窄致压的病例，颈前路椎间隙减压椎间融合内固定术往往不能达到充分减压的目的，术后疗效不甚满意[13]。其他开放术式包括颈椎后路椎板切除神经根管减压术，该术式对于椎间孔区骨性狭窄的病例可以达到对神经根及硬膜囊直视下减压，但需剥离椎旁肌肉，造成椎旁肌肉失神经萎缩，容易引起顽固性颈背痛[14]。行颈椎后路椎板切除神经根管减压术时，手术过程中如关节突关节切除过多，远期可导致颈椎侧方成角[15]。故CSR行开放手术治疗，以相对较大的副损伤为代价来治疗根性疼痛，难免有得不偿失嫌疑。有部分学者开展颈前路内镜手术治疗CSR，试图减小副损伤，但因其为盲视下建立工作通道，故该术式损伤食管、气管、颈动脉等毗邻组织的风险性高于颈前路开放手术。手术过程中工作套筒及内镜外壁不可避免的对椎间盘及上下终板造成过多的副损伤，减压后不行融合内固定处理，术后必然造成椎间高度丢失，加速颈椎退变[16]，所以前路内镜手术治疗CSR也不甚理想。

近年来经皮穿刺颈椎间盘射频、等离子、臭氧及激光消融术治疗CSR的临床应用逐渐增多，取得了不错的临床疗效，具有出血少、恢复快、不影响脊柱原有生理结构等优点[17]。但其对较大的突出压迫及骨性压迫无效，术后复发率亦高于开放手术，故其在手术适应证的选择上受到了较大限制[18]。

经皮脊柱内镜下椎间孔切开减压术是一项安全、有效、先进的脊柱微创手术技术，最先于2008由德国医生Ruetten进行报道[19]。该技术与颈前路开放手术治疗CSR相比，临床疗效无显著差异。因创伤小、非融合、保留脊柱原有稳定结构，故其术后鲜有邻近节段退变、椎旁肌肉萎缩、顽固性颈背痛等并发症发生[20]。本研究随访2年，患者椎间隙高度无明显丢失，生理曲度值较术前增加，也可说明该术式对脊柱原有稳定结构影响较小。我科应用该术式治疗CSR，临床疗效满意，总结其具体优势：(1)水介质持续冲洗及内镜的放大作用，使术野更清晰，便于彻底减压，同时持续冲洗作用使感染风险降低；(2)精确定位，精准减压，开放手术内镜化流程，确保了术后疗效；同时实时术中透视保留足够的关节突关节，避免过多破坏脊柱稳定结构，防止医源性节段不稳；(3)切口小(<7 mm)，钝性剥离椎旁肌肉，减少了椎旁肌肉去神经化及去血管化发生率，有利于术后快速康复；(4)手术目标明确，即镜下松解神经根及硬膜囊，对于无明显纤维环破裂、髓核脱出的病例，仅松解神经而不强行摘除椎间盘，对颈椎生理稳定性破坏微小；(5)局部麻醉下进行手术，可避免全身麻醉的风险及并发症，且局麻状态下与患者可以及时有效沟通，有助于避免神经损伤。

我科自2016年初次开展经皮脊柱内镜下椎间孔切开减压术，因在开展前50例时经历了由操作不熟练到逐渐熟练的过程，以及在早期遇到的困难和问题亦比较多。因此，总结分析前50例手术，概括发展历程：(1)初探阶段，首先开展时，使用外径5.9 mm内镜，建立工作通道时辅助透视下应用环锯锯开部分椎板外缘及关节突关节后，再置入内镜进行减压。因其部分操作为透视下进行，欠缺精准度，手术疗效不甚满意，盲视下对颈椎椎板进行锯骨操作，风险过高，故应用4例后便放弃使用环锯，此时手术时间最长者可达4h左右；(2)发展阶段，依然使用外径5.9 mm内镜，改为全内镜操作，透视下将工作套管置于关节突关节背侧表面，而后进行内镜下操作，镜下处理软组织，以显露出椎板为标志，而后应用镜下动力磨钻及薄型椎板钳打开椎板及神经根管。此时因内镜直径过小，存在减压范围不足的缺点，应用10例后便改为使用外径6.5 mm内镜；(3)完善阶段，明确了开放手术内镜化的思维，镜下以“V”点为标志点。使用6.5 mm内镜可有效增大减压范围，且应用了可变向动力磨钻，可有效进行神经根及硬膜囊腹侧减压。此时手术时间缩短至2 h以内；(4)改良阶段，之前开展约30例手术后，认识到处理软组织、显露足够减压范围的重要性。镜下以“V”点为参照标志，以磨钻头宽度为减压范围度量单位，使整个手术过程标准化、流程化。此阶段多数手术时间缩短至1 h以内。

颈椎内镜学习曲线比较陡峭，初学者建议有熟练的腰椎内镜手术操作经验，方可进行颈椎内镜手术。初期开展经皮脊柱内镜下椎间孔切开减压术阶段，因操作不熟练，所以适应证把控一定要严格。诊断明确、症状典型，且神经根定位症状与体征完全与影像学表现相符者方可开展手术，排除诊断不清等因素干扰，有助于在术后疗效不佳时分析出失误原因。致压物位于椎管侧方或椎间孔区，并将硬膜囊挤向中央方向，可确保椎间孔切开后术区正下方无硬膜囊及脊髓，可降低开展初期因操作不熟练而误伤硬膜囊与脊髓的风险。在初探阶段，以镜下对各组织的明确辨识为学习目标，必要时可辅以经皮穿刺颈前路椎间盘射频或等离子消融术以提高手术疗效。发展阶段以神经根背侧减压为目标即可，CSR经神经根背侧减压后，疼痛症状即可减轻，再辅以保守治疗，多数患者疼痛不适等症状可完全消失。完善阶段可逐渐训练神经根腹侧减压，腹侧减压的基础是充分的侧方减压，切忌使用镜下器械或工作套管拨动或骚扰硬膜囊。经过实践总结，显露硬膜囊边缘后再向外磨除4 mm骨质，即可打开足够大骨窗，在不影响小关节稳定性，避免损伤椎动脉的情况下，外倾斜工作套管时可处理至椎管腹侧正中央，且不会骚扰硬膜囊。

随着科技的发展，对疾病认识的加深，手术微创化、内镜化将是脊柱外科的重要发展方向。经皮脊柱内镜下椎间孔切开减压术治疗CSR微创、安全、有效，并发症少，非融合，不影响颈椎生理结构，值得临床推广[21]。