成年人不同年龄阶段腰椎间盘突出症的特点

刘培太，张军，吴硕柱

(蚌埠市第一人民医院骨科，安徽 蚌埠 233000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是引起腰腿痛的最常见病因，多见于成年人，青少年十分少见[1]。而研究成年不同年龄段腰椎间盘突出症患者的特点，包括其发病率、性别分布、发病部位、腰椎退变和临床类型区别和规律性，既是重要的基础性问题，也是重要的实践性问题。本研究旨在总结比较成年人青年、中年、老年期腰椎间盘突出症的临床和退变特点，为更好地诊断和治疗腰椎间盘突出症提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机收集2017年1月至2020年6月门诊和住院腰椎间盘突出症病例186例，其中男95例，女91例；年龄20～87岁，平均(51.1±14.5)岁。保守治疗54例，手术治疗132例。其中椎间孔镜下单纯椎间盘摘除术36例，椎间盘摘除加侧隐窝减压术10例，开放手术单纯椎间盘摘除和/或椎管减压术8例，其余为开放椎间盘摘除、椎管减压辅助椎间植骨融合内固定术78例。

1.2 纳入与排除标准纳入标准 (1)年龄≥20岁，有明确的腰腿痛症状和体征，且在影像学(CT或MRI)上有对应的腰椎间盘突出或伴终板破裂性间盘突出征象；(2)有完整的腰椎正侧位片、腰椎间盘CT和/或腰椎磁共振等影像学资料；(3)术中所见与临床表现及影像学结果相符合。排除标准：(1)单纯由腰椎滑脱引起的腰腿痛；(2)由椎间盘膨出、关节突关节增生内聚、黄韧带肥厚三联征导致的椎管狭窄引起的腰腿痛；(3)有既往腰椎手术史者；(4)合并腰椎先天及后天结构性畸形者；(5)有腰椎骨折、肿瘤、感染、结核等。

1.2 研究方法

1.2.1 影像学分型 研究腰椎影像学表现与临床表现的关系，对纳入病例进行分型，共分8种类型。1型(单节段型)：单一节段腰椎间盘突出引起腰腿痛症状，其余腰椎间盘无突出(见图1a)；2型(双节段型)：1个节段腰椎间盘突出引起症状，同时伴有1个相邻椎间盘突出(见图1b)；3型(多节段型)：有3个及以上椎间盘突出，其中主要有1个间盘引发临床症状(见图1c)；4型(椎管狭窄型)：1个椎间盘慢性突出或伴钙化引起椎管或侧隐窝狭窄，不同于常见腰椎管狭窄症的病理，无或仅有轻微关节突关节增生内聚或黄韧带肥厚(见图1d)；5型(临椎病型)：1个椎间盘严重退变或1个以上椎间盘连续 严重退变及椎间隙严重狭窄(Pfirrmann[2]分级4级或5级)，且相应节段就诊时无椎管狭窄或突出症状，其上方或下方紧邻的1个椎间盘突出引起腰腿痛症状(见图1e)；6型(跳跃型)：同5型，不同的是继发椎间盘突出间隔1个节段以上(见图1f)；7型(椎管狭窄症合并椎间盘突出症型)：早发间盘退变导致椎管狭窄症状存续基础上继发相邻或非相邻节段椎间盘突出症(见图1g)；8型(混合型)2～7型中2种及以上类型混合型(见图1h)。

图1 8种类型的影像学表现

1.2.2 患者分组与观察指标 将患者按照年龄分为三组，青年组：20～40岁；中年组：40～59岁；老年组：≥60岁。比较三组病例数、性别、责任间盘、极外侧突出、移行椎、退变性滑脱、影像学类型的差异。

2 结 果

研究结果显示，中年组腰椎间盘突出症的所占比例最高(46.2%)，其次是老年组，青年组发病率最低。不同年龄组男女比例不同，青年组男性显著多于女性，中年组女性超过男性，但差别较小；而老年组女性明显多于男性，出现随着年龄增大，男性患者比例逐渐减少、女性患者比例逐渐增加的趋势。L5S1椎间盘比例逐渐降低，而L4～5椎间盘比例逐渐增高，L3～4椎间盘及以上高位椎间盘比例也有逐渐增高趋势(见表1)。而退变性腰椎滑脱和极外侧型椎间盘突出也有随着年龄增加逐渐增高，而移行椎比例逐渐减少趋势(见表2)。青年组腰椎间盘突出几乎只涉及1～2个节段，相对简单，随着年龄增大，中年组、老年组多节段型和其他复杂类型比例逐渐增多(见表3)。

表1 三组腰椎间盘突出症患者性别和责任间盘分布

表2 三组患者的退变性滑脱、移行椎、极外侧突出发生率比较[例(%)]

表3 三组腰椎间盘突出症影像学分型(例)

3 讨 论

3.1 腰椎间盘突出症的发病年龄、性别、部位规律性 关于腰椎间盘突出症患者年龄分布，多个包含大宗病例的文献报道LDH最多见于30～50岁的青壮年[3-5]，65岁以上的老年人随年龄增长有下降趋势[6]。张建新等[7]研究显示20～40岁、41～60岁、60～81岁腰突症占比分别为18.9%、59.5%、21.6%，和本研究LDH的青年、中年、老年组的年龄分布规律类似。曾朝辉等[8]进行腰椎间盘突出症流行病学研究结果显示18～25岁、26～45岁、46～60岁、60岁以上占比分别为4.0%、38.3%、44.2%、13.5%。Fjeld等[4]报道手术治疗34 639例LDH患者，18～39岁、40～59岁、60岁以上占比分别为36.7%、49.5%、13.8%。Strömqvist等[5]报道11 237例手术治疗的LDH患者，<20岁、20～39岁、40～59岁、≥60岁，占比依次是1.4%、36.3%、47.5%、14.8%。上述三项研究也均显示中年组发病率最高，其次是青年组、老年组，青少年最少。和本研究不同的是老年组低于青年组，可能是本研究病例数偏少，增加病例可能结果和上述研究趋同。文献报道腰椎间盘突出症的根本原因是腰椎间盘退变，主要原因是积累性损伤[9-10]，另外还应考虑腰椎适应性增生的保护性作用，即从退变、劳损、增生三方面考虑年龄的影响。青年人处于退变早期，腰椎间盘韧性和弹性虽保存较好，但活动量大、体力劳动较多、损伤机会多，故发病较多；中年人腰椎间盘退变和积累性损伤均达到相当重的程度，又处于事业和家庭的双重压力时期，而继发保护性适应性变化还不够稳固，故而最容易突出；而到了老年期，虽退变最重，但活动量减少、很少体力劳动，腰椎负荷大大减轻，而继发骨和韧带增生保护性机制增强等，故而较中青年人椎间盘突出负荷量减少和难度增大，因而发病率在成年期最低。

性别方面，据文献[3-5，11]报道，总体上腰椎间盘突出症男性多于女性，且有报道男女比例为2︰1[11]。据本研究显示青年组男性发病远高于女性，而中、老年组女性发病多于男性，特别是老年组女性更明显。文献报道40岁之前腰椎间盘突出症是男性居多，而40岁之后女性发病多于男性[12-13]。李广斌[14]研究显示45岁以下患者男性居多，占70.8%，45岁以上患者女性有超过男性的趋势，占51.7%。和本研究结果一致，说明各年龄组有各自特点。男性活动量和体力劳动量大于女性，对腰椎间盘造成的积累性损伤使得男性腰椎间盘退变更快、突出更早。另据张建新等[7]研究发现男性患者PI小于女性患者，即男性腰椎曲线较女性相对平直，腰椎椎体和椎间盘承载垂直压力更大，促进腰椎间盘退变，更早引起LDH。另外研究表明，骨质疏松症患者的腰椎间盘突出症发病率明显高于骨密度正常组[15]，而且抗骨质疏松治疗对中老年腰椎间盘突出症有预防作用和一定的治疗作用[16-17]。因此，骨质疏松症可视为腰椎间盘突出症的高危因素。而女性由于绝经性骨质疏松的高发生率，导致中老年女性骨质疏松发生率明显高于男性[18-19]，据此推断中老年人中，骨质疏松对腰椎间盘突出症的促进作用在女性高于男性。这也可能是中老年人中女性椎间盘突出多于男性的另一重要原因。

本研究还显示随着年龄增加，腰椎间盘突出症的责任间盘部位L5S1逐渐减少，L4～5逐渐增加，高位椎间盘也有逐渐增高趋势，总之提示腰椎间盘突出症的发病部位随着年龄增加有逐渐向上转移的趋势。Strömqvist等[5]报道11 237例腰椎间盘突出症患者同样显示为成年期，随着年龄增大L5S1比例逐渐降低、L4～5比例逐渐升高，高位椎间盘突出症比例逐渐升高，特别是50岁以后更为明显。李庚午等[20]研究表明随着年龄的增大，腰椎退变位置升高，范围变大，程度加重。Dammers等[21]总结1 431例腰椎间盘突出症，在L5S1、L4～5、L3～4、L2～3椎间盘突出症患者平均年龄分别为(44.1±0.5)岁、(49.5±0.6)岁、(59.5±0.9)岁和(59.6±2.7)岁，除了L3～4、L2～3发病年龄比较差异无统计学意义外，认为椎间盘突出水平随年龄增大有逐渐增高的趋势。生物力学研究表明，腰椎间盘的退变与垂直的纵向负荷和椎间盘受到的剪切力相关[20]。腰椎的曲度由上到下逐渐增大，下腰椎占整个腰椎前凸的2/3，受到的应力最为集中，是腰椎间盘退变的好发节段，也是最先退变突出的部位[22]。因而可以解释95%的腰椎间盘突出症发生于L4～5、L5S1下方2个间盘[9]。至于如何解释L5S1较L4～5椎间盘突出在青年组比例更高，现尚未研究清楚。党礌等[23]研究青少年腰椎间盘突出症的病因，发现较高的髂嵴间线、较长的L5横突、无移行椎或有腰椎骶化的患者的L4～5椎间盘突出发生率较高，而较低的髂嵴间线和L5横突正常、骶椎腰化与L5S1椎间盘突出有关。随着年龄增大、下腰椎退变后骶骨平台更趋向于水平化、腰椎前凸明显减小、胸椎后凸明显增大[24-25]，这种脊柱骨盆矢状位的排列变化使得脊柱受力点上移是高位椎间盘退变甚至突出的原因[26-27]。另外根据本研究结果显示随着年龄增大，5～6型患者比例增加，其中更多的是下位椎间盘严重退变使得上位椎间盘出现临椎病效应，可能也是受力点上移的原因之一。

据本研究结果显示极外侧腰椎间盘突出症总体发病率不高，多见于中老年人，这和文献[28-29]报道一致。而且根据研究显示，极外侧型较中央/旁中央型的平均年龄更高，分别为(59.4±11.20)岁和(46.92±16.17)岁[30]。可能是中老年人由于退变椎间盘后缘增生或钙化增加，突出难度增大。极外侧型腰椎间盘突出症具有发病急、症状重、易漏诊等特点[29]，因解剖位置特殊，传统手术较中央型或旁中央型困难，富有挑战性，又兼年龄偏大、体质差，因而要特别重视。幸运的是经皮椎间孔镜手术提供了极佳的入路并显示了良好的疗效[31-33]。

3.2 不同年龄节段腰椎间盘突出症的临床类型特点 本研究结果可见，青年组退变相对简单，随着年龄增大，中年组、老年组腰椎间盘突出症退变性滑脱比例增加、退变类型渐趋复杂、严重，因此中老年患者并不是青年患者的简单延续，更加复杂。上述特点提示针对中老年患者，尤其是老年患者，其诊断和治疗需要考虑更多。1型仍然是各年龄组最多见的类型，因为只涉及1个节段同时也是责任节段，处理比较简单。2、3型存在说明随着年龄增加，椎间盘受累节段数增加，也可能提示一个间盘退变会给邻近间盘带来不利的力学变化加速其退变，在诊断和治疗时要格外重视和详细论证分析。诊断方面有时确定责任间盘有一定难度，最根本的依据是患者症状、体征提示的间盘有对应的椎间盘突出及继发改变的影像表现，其次是椎间盘造影术[34]以及神经根封闭术[35]对责任椎间盘判定有帮助，但要注意假阳性和假阴性以及正确的操作方法和可能的并发症。治疗上单纯处理责任间盘还是同时行非责任间盘手术尚有较大争议，传统手术常将包括责任间盘的多节段突出间盘一并处理并植骨融合内固定，具有创伤大、组织结构破坏重、术后腰椎活动度丧失等较多弊端。而近来研究单纯责任间盘手术同样可取得相似的疗效，且创伤、出血、手术时间及并发症显著降低[36-37]，而如果应用椎间孔镜行镜下手术则更具微创优势[38]。总之，不同的医生常有不同的决断，值得大家科学论证，否则增加不必要的创伤。或是该一并处理而未处理遗留症状，临床上确实可见术后遗留非责任间盘症状，表现为长期腰痛，这需要长期多中心的随访研究。而4型治疗要强调椎管和侧隐窝的充分减压。5型和6型提示腰椎间盘突出症有相当比例的自然重吸收率，有报道腰椎间盘突出的自然重吸收率平均可达66.6%[39]，本研究显示达18.8%(35/186，包括7型和8型患者均有自发椎间隙狭窄)；这2种类型原发退变间盘已经稳定，无相关临床症状，原则上该间盘不需要手术干预，但临床上仍有不少医生将该间盘摘除撑开植骨融合固定，造成植骨不融合或撑开过度引发神经症状等。因而此2种类型值得重视。7型要兼顾原发节段减压和继发间盘摘除，原发节段可不予行间盘内操作。8型最为复杂，重视每个间盘退变及椎管内神经压迫情况，根据临床表现做出正确精准的诊断和完备的手术计划，应将每个责任间盘层面做充分的减压，必要时融合内固定。