开放肘关节松解术联合铰链式外固定支架治疗肘关节僵硬的临床观察

熊云谱，刘凯，尚如国，梁志超，陈允周，喻永新

(广州市正骨医院上肢骨科，广东 广州 510000)

肘关节僵硬是指关节屈曲活动角度小于120°、伸直受限大于30°、同时前臂内外旋角度小于45°[1]。肘关节僵硬发生的主要是由于同一滑液腔内存在3个活动性关节，且关节内具有高度一致性，以及关节囊与韧带及周围肌肉组织之间的密切关系而造成[2]。肘关节创伤后僵硬是由多种因素引起的，包括软组织挛缩、异位骨化、关节内外骨折畸形愈合/不愈合和关节软骨丢失等[3]。近年来随着关节镜技术的发展，微创技术因其创伤小、恢复快等优点逐渐成为治疗肘关节僵硬的替代方法。但是仍然有许多学者选择将开放松解术作为肘关节僵硬患者的彻底性治疗手段[4-5]。2014年5月至2019年12月我院采用开放肘关节松解术联合铰链式外固定支架治疗肘关节僵硬患者13例，疗效满意，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究患者共13例，其中男10例，女3例；年龄10～67岁，平均(50.0±20.1)岁。左肘7例，右肘6例。创伤后肘关节僵硬9例，受伤至手术时间为1个月～3年，平均10.8个月。其中2例患者为恐怖三联征术后，1例为肱骨远端骨折术后，2例为儿童肱骨内外髁陈旧性骨折，2例为恐怖三联征保守治疗后，1例为尺骨近端骨折并发尺神经症状，1例为肘关节开放性脱位术后。无外伤史的关节炎患者4例，其中肘关节滑膜炎3例，退变性关节炎1例。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，采用臂丛麻醉，术中常规使用止血带，患肘屈曲于胸前位。13例患者均采用肘后正中入路。首先常规探查尺神经并予胶片保护，其中有尺神经症状患者应彻底松解远近端软组织，游离尺神经，必要时清理松解后将尺神经前移固定。在远端“V”型切断肱三头肌肌腱，保留肱三头肌鹰嘴附骊点，从肘后侧切开关节囊，完全显露尺骨鹰嘴窝，松解鹰嘴尖及鹰嘴窝，切除关节后方黏连瘢痕和骨性阻挡，使用咬骨钳咬除并加深尺骨鹰嘴窝成型。然后切除内侧肌间隔，松解内侧副韧带，同时保留内侧副韧带前束，进一步切除内侧部分前关节囊；外侧从桡侧腕长、短伸肌腱间进入，剥离部分肱桡肌和肱肌深面，注意保护桡神经，显露前关节囊，切除前外侧部分关节囊，清理桡骨头、冠状突窝，切除冠状突骨赘。术中反复屈伸肘关节，找出限制活动的主要原因，忌暴力手法牵拉，松解完所有阻挡性结构后，再活动肘关节，评估松解效果及关节稳定程度。应使肘关节能轻松获得0°～150°活动范围(伸直位0°法)。最后找准肘关节旋转中心同心圆，分别于肱骨中下段及尺骨中上段打入金属骨针，避开重要血管神经，安装并调试好铰链式外固定支架，支架安装完成后再次评估肘关节活动度。

1.3 康复锻炼 术后外固定支架常规屈曲90°维持日常固定，术后24～48 h拔除引流管。从术后第2天开始功能活动，早期功能锻炼坚持少量并充分的原则。每天2～3次最大范围的活动，每次3～5 min，夜间睡眠时于最大伸直位固

熊云谱，刘凯，尚如国，等.开放肘关节松解术联合铰链式外固定支架治疗肘关节僵硬的临床观察[J].实用骨科杂志，2021，27(1)：75-78.

定。1周内争取达到术中活动范围的90%以上，防止3周内反弹。术后4周内尽量减少被动活动，同时增加主动活动。术后6～8周拆除外固定支架，然后开始无阻力状态日常训练或佩戴支具保护下的非对抗重力锻炼。

1.4 随访指标 使用Mayo肘关节功能评定标准评价关节功能恢复情况，记录并比较患者术前及末次随访时肘关节屈伸活动范围[6]。

2 结 果

13例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均(9.5±4.2)个月。术后均恢复良好，其中1例术后发生伤口慢性感染，1例出现短期桡神经症状。患者Mayo肘关节功能评分由术前(58.85±8.45)分提高至末次随访时(88.73±6.28)分，差异有统计学意义(P<0.001)。末次随访时肘关节屈伸活动度(101.26±7.38)°，较术前(43.46±13.60)°显著改善，差异有统计学意义(P<0.001)。根据Mayo肘关节功能评分量表，优7例，良4例，可1例，差1例，优良率84.6%。

典型病例为一54岁男性患者，左肘退变性骨关节炎，因左肘疼痛伴活动受限5年余，加重1年入院。入院时左肘关节屈曲畸形，屈曲约90°、伸直约75°，Mayo评分56分。行开放肘关节松解支架固定术，术后予消炎、镇痛、冷疗等处理。术后3月左肘关节屈曲140°，伸直10°，Mayo评分85分。手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

根据Morry分型，肘关节僵硬分为内源性挛缩、外源性挛缩和混合型挛缩[7]。内源性挛缩原因多为关节内黏连、关节解剖形态改变、关节软骨丢失，需要恢复关节的解剖关系。外源性原因更多是由于关节囊、侧副韧带等软组织的挛缩及异位骨化。而混合性挛缩常因关节内骨折后长期制动导致。通过术前X线片、三维CT或MRI等影像学检查，综合分析判断属于何种挛缩类型，有助于评估病情转归和预后。

所有肘关节僵硬病例若非僵硬是异位骨化或内在原因所致，首先应尝试非手术治疗。手术干预应在非手术治疗失败后考虑，并应在受伤后的12～19个月内进行[2]。一般公认的手术适应证是伸直受限大于60°，屈曲小于100°，同时要考虑到患者的职业习惯、肢体外观等需求，必要时可适当扩大适应证[8-9]。对于肘关节周围骨折内固定术后造成的僵硬，必须要有放射学依据证明骨折呈骨性愈合后方可行关节切开松解术。若决定行切开松解手术，有时可选择性先行麻醉下手法松解术，这为特殊条件下的肘关节僵硬患者提供了另外一种介于保守治疗与手术治疗之间的可行性的治疗方式。Rotman等[10]研究结果表明，肘关节僵硬的麻醉下手法松解术，对于几乎任何年龄早期发生术后肘关节僵硬的患者，都是一种可行且安全的治疗选择，而且该方法对肘关节屈伸和前臂旋转的活动度丢失均有一定的治疗价值。无论是闭合的麻醉下手法松解术还是开放性松解术，都必须与患者充分沟通并被理解和信任，同时患者应该表现出极大的信心和能力来完成一个有挑战且长期的康复计划。

图1 术前X线片示各关节间隙变窄，周围增生明显

图2 术中照示麻醉下左肘关节屈曲90°，伸直75°

图3 术中照示后正中入路显露后侧关节囊并清除周围骨赘

图4 术后X线片示关节间隙清晰，周围骨赘明显减少

图5 术后3个月大体照示左肘关节屈曲140°，伸直10°

当保守治疗无法达到预期效果时，手术治疗上以松解手术为主。有学者指出手术治疗的前提条件是局部瘢痕软化，软组织条件好，一般应在伤后12个月[11]。在切开松解手术过程中，应特别注意两个关键点：(1)骨性结构的松解；(2)周围软组织的松解或软组织平衡。对于骨性结构的松解，按照内侧、外侧、前方、后方顺序逐一清理，应尽可能将骨赘及关节腔游离体彻底清除，显露骨与关节结构。对于软组织的松解，尤其要注意软组织平衡，避免过多的剥离，尽管术后辅助铰链式外固定支架，但更多的瘢痕黏连会进一步加重周围组织挛缩，严重影响术后康复锻炼的进程。术后科学的康复训练同样至关重要。早期炎症期，主要以控制关节炎症、减轻疼痛肿胀为主，此阶段应严格控制训练量，坚持少量且充分的原则，即每日3次(5 min/次)在放松支架状态下行最大角度的屈伸活动；中期增殖期，以不反复出现关节热痛为前提，适当增加低强度力量训练，比如佩戴支架情况下的拉伸锻炼，每次锻炼结束后采用冷热交替湿敷(10 min/次，连续3次)，以减轻炎症刺激效应；后期重塑期，加强主动性的力量训练或阻力对抗活动，重建神经肌肉功能控制。

随着医疗技术不断发展，关节镜治疗为肘关节僵硬患者提供更多的临床选择。关节镜的优势是切口小、减少失血、减轻术后疼痛，更利于术后康复；潜在的不利之处是增加了周围神经血管损伤的风险和较高的关节镜技术操作要求。然而，关节镜下松解术通常仅考虑适用于简单的肘关节僵硬挛缩：肘关节活动受限(运动弧度≥80°)、无手术史或前次手术损伤小、无尺神经前置、无内固定或内固定稳定且对关节活动影响较小、无或仅有少量异位骨化且关节结构基本正常[12-14]。因关节镜操作空间可视化有限，适应证相比开放松解手术仍然是有限的，特别是对于关节囊外挛缩的处理。同时，关节镜手术基本上是在关节间隙进行的，而无法准确切除关节外的局部异位骨化病灶[5]。因此，在某些情况下关节镜微创手术并不是一个合适的治疗选择。

越来越多的学者倾向于将开放松解术作为治疗肘关节僵硬的首选方案，同时手术并发症应值得关注。据报道，开放性关节松解术的并发症发生率约为10%[15]。临床常见术后并发症，诸如关节活动度的增加致皮肤张力增加而导致的伤口皮肤坏死、软组织松解过程中继发的后期神经损伤以及肱二头肌肌腱断裂、手术松解范围过大可能导致局部神经营养改变而出现的骨质吸收现象。同时在使用外固定支架过程中，应该加强针道护理避免针道感染的风险。肘关节不稳定是一种少见且具有挑战性的挛缩松解并发症。铰链式外固定支架最大的优势在于维持肘关节稳定[16-17]，同时具有牵开关节间隙并保护软骨的作用，减少二次黏连的可能，减少骨赘及异位骨化撞击所致关节活动受限，减轻疼痛并辅助活动。

一般而言，肘关节受伤后其运动范围在12个月内将持续改善，若受伤3个月后仍无进展提示肘关节即将发生挛缩[18]。目前对肘关节僵硬的治疗主要集中在肘关节周围的增生性瘢痕组织和黏连组织的松解或切除。对于创伤后肘关节僵硬患者目前的非手术和手术治疗方案均被认为是安全且有效的，但该治疗和康复方案的证据水平仍然偏低，未来的研究方向将需要前瞻性地比较相应的治疗方案，譬如传统开放手术与关节镜微创手术或手法松解术。大规模的研究也可以评估生物标记作为预测关节挛缩的发展趋势，同时需要继续进行基础科学研究，以帮助识别关节挛缩的潜在生物标志物，并寻找预防关节挛缩的新治疗方法。由于本研究选取病例数较少，随访时间相对较短，属于回顾性病例汇报，同时术后评估存在主观性偏倚等缺陷，后期将进一步开展前瞻性随机对照研究，以便更好地进行应用总结和临床推广。