轴型皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床可行性分析和疗效

张修春，庞争取

（新疆阿克苏地区第一人民医院骨三科，新疆 阿克苏 843000）

手指创伤伴皮肤软组织缺损是手外科比较常见的损伤性疾病，严重者常伴有皮肤缺损甚至手指骨骼和肌腱暴露[1]。由于手部功能对维持患者生活质量和生理功能非常重要，在修复创面过程中，应使用恰当的方法尽力恢复患者感觉及指间关节的运动功能。皮瓣根据供血模式可以划分为随意型皮瓣和轴型皮瓣，相较于随意型皮瓣，轴型皮瓣的取材范围可根据损伤程度进行调整，且移植后局部血运充足、感染发生率较低且成活率高，应用灵活性较高，既可以局部旋转移动也可以远端移植[2]；而随意型皮瓣移植成活率较差，常反复出现破溃情况，感染率较高[3]。本院自2010年起，对手部皮肤软组织缺损的患者实施轴型皮瓣移植修复术，根据患者手指皮肤软组织损伤的不同情况，选择不同类型的轴型皮瓣进行移植修复，该治疗方法可以有效修复创面，恢复手指感觉运动功能，提高患者生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2018年6月在本院手外科就诊的手指皮肤软组织损伤患者37例，其中男29例，女8例；年龄24～55 岁，平均年龄（41.3±9.85）岁；左手损伤14例，右手损伤23例；手部创伤病因：机械或钝器挤压伤11例，锐器切割伤18例，撕脱及脱套伤8例；损伤部位：拇指背侧虎口区17 例，手掌背侧9 例，手掌掌侧5 例，手指背侧及指端6例；皮肤缺损面积为1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×6.0 cm。本研究经本院医学伦理委员会批准通过。

纳入标准[4]：①患者在明确外伤因素下所导致的手部皮肤软组织缺损；②患者无骨折、肌腱损伤，无手指离断；③创面无化学损伤，未发生严重污染；④患者血糖控制良好，无严重心脑血管疾病；⑤对患者及家属进行手术相关的全面告知，并签署知情同意书。

1.2 方法 根据患者受伤原因和缺损面积，选择合适的轴型皮瓣进行移植修复[5]：①游离足拇趾腓侧皮瓣：主要应用于修复同侧手拇指掌侧皮肤缺损，移植面积最大可达4.0 cm×4.0 cm，供血动脉选择趾动脉和第1跖背动脉；静脉回流选择第1跖背静脉；②改良掌背侧动脉逆行皮瓣。主要用于修复掌侧软组织缺损，以第2 或第3 指蹼游离缘近端1.5 cm 为旋转中心，以第2、3或第3、4掌骨间隙中线为轴设计皮瓣，主要供血动脉选择掌背侧动脉远端的皮支，皮瓣最大移植面积可达6.0 cm×4.0 cm；③游离骨间后动脉桡背侧肌间隔穿支皮瓣。主要用于修复手指缺损较大的创面，及手指远端的脱套伤，其最大可修复面积为3.0 cm×8.0 cm；④携带长段骨间后动脉的游离骨间后动脉皮瓣。主要用于修复手指掌侧皮肤缺损及指动脉双侧同时缺损，皮瓣来自前臂背侧尺侧，最大可修复面积为3.0 cm×6.5 cm。

1.3 观察指标 观察患者术后1 个月皮瓣存活情况，测量患指术后1个月手指运动功能恢复情况，术后1、2、3个月对患者进行两点辨别觉测试及皮瓣区感觉评分检查[6]，其中包括＜4 mm、4～6 mm、7～10 mm 以及＞10 mm，两点辨别觉距离越小，手指恢复情况越好；皮瓣区感觉评分包括关节活动度、肌肉力量、感觉、外形、遗留症状及工作情况等6 个部分，总分80～100分为优，60～79分为良好，40～59分为较差，＜40分为劣，总分越高表示手指恢复情况越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，检验标准确定为α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异有显著的统计学意义。

2 结果

2.1 术后1个月皮瓣存活情况 37例患者皮瓣移植手术全部顺利完成，无手术意外发生，术后皮瓣血运良好，形态及厚度适中。术后14 d拆线，创伤面与皮缘缝合良好，无感染发生。术后对患者进行为期3个月的门诊随访，每月1次。全部患者皮瓣存活，未发生严重破溃及感染情况，未发生严重瘢痕组织而影响手部运动。患者对术后手指外形及手部功能恢复较为满意。患者患侧掌指关节屈曲度可达90°，拇指对掌功能恢复良好，患者五指屈曲度恢复良好，屈曲功能基本恢复伤前状态。

2.2 术后1个月手指运动功能恢复情况 患者创伤手指经过皮瓣移植后，感觉功能恢复良好，两点辨别觉随访第1 个月 ，＞10 mm 患者 31 例，7～10 mm 患者 5 例 ，4～6 mm 患者 1例；术后2 个月随访，患者两点辨别觉明显提高，＞10 mm 患者 17 例，7～10 mm 患者 14 例，4～6 mm 患者 6 例；术后随访 3个月，两点辨别觉＞10 mm 患者仅剩6 例，7～10 mm 患者 21例，4～6 mm患者9例，＜4 mm患者1例，见表1。

表1 术后两点辨别觉检查结果[n（%）]

2.3 术后上肢功能评价结果 根据中华医学会手外科学会上肢功能评定使用标准，评价患者上肢功能，其中主要包括关节活动度、肌肉力量、感觉、外形、遗留症状及工作情况等6 个部分，总分80～100分为优，60～79分为良好，40～59 分为较差，＜40 分为劣。患者上肢功能随着随访时间的增加而逐渐恢复，术后1个月优良率为21.6%，术后2个月上升至70.2%，术后3个月上升至97.3%，见表2。患者皮瓣感觉恢复良好，较术前有明显的提高。皮瓣移植疗效显著。

表2 术后上肢功能评价结果[n（%）]

3 讨论

双手是健康人群完成日常工作和生活的最主要器官，因此，从事机械相关操作的工人，双手受伤的发生率较高。受伤较轻的患者会出现手指皮肤缺损和软组织损伤，对患者手部的屈伸功能产生严重影响；严重的患者则会出现如骨骼肌腱外露，血管神经损伤，甚至骨折和肌腱断裂等情况，手部手术修复具有较高的难度，且术后手部运动及感觉功能恢复并不理想，外观也会严重受损[7]。因此，在对手部创伤修复的过程中，临床医生不仅要考虑到对外露的骨骼和肌腱进行良好的覆盖和保护，恢复手指的外形对患者术后心理健康和功能恢复也具有非常重要的作用[8]。目前研究显示，轴型皮瓣因在移植过程中将原部位血管进行分离移植，术后皮瓣的血供非常丰富，在有效增加移植区域存活率，抵抗术后感染和促进组织愈合方面，具有非常重要的作用。移植部位丰富的血运较随意型皮瓣具有明显的疗效优势[9]。

手部软组织损伤的形式具有明显的差异性和特殊性，因此，在进行皮瓣设计和移植时，需要根据患者皮肤缺损的程度和部位进行相应的调整。在手部功能组成中，拇指的屈伸功能和对掌功能占比＞50%，对该部位的皮肤软组织损伤，尤其是拇指指腹的皮肤软组织缺损，在修复过程中不仅要考虑保护暴露的肌腱和骨骼，而且要有效修复感觉和运动功能[10]。本研究中，采用游离足拇趾腓侧皮瓣修复受损拇趾指腹，不仅考虑到修复后患者拇趾外形饱满，与健侧相似度较高，同时可以有效重建拇指的精细感觉功能[11]。由于食指背侧和拇指背侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣无法提供有效的感觉功能和形态重建，因此，不能应用于拇指指腹损伤修复。此外由于足拇趾趾腹皮瓣在分离和重建过程中，供血动脉和回流静脉的分离困难较大，而足拇趾腓侧静脉血管分离难度较小，可以有效解决移植区域供血问题[12]。该手术操作方法难度及精细度较高，但临床受益明显，值得进行临床推广。

此外，改良掌背侧动脉逆行皮瓣是本研究中针对手指皮肤软组织缺损较小面积的首选方法。动脉逆行皮瓣在完整保留血供的情况下，皮瓣逆行翻转后有效保留手掌背侧动脉血管网络，且不需要分离第2 掌背侧动脉远端血管与皮瓣，具有修复面积较大，皮瓣旋转移动范围较广的优势[13]。游离骨间后动脉桡背侧肌间隔穿支皮瓣：主要用于修复手指缺损较大的创面及手指远端的脱套伤，最大可修复面积为3.0 cm×8.0 cm，同时该皮瓣有效保留骨间后动脉，皮瓣在穿支血管与移植部位血管吻合后既可以达到满意供血，对面积较大的单纯手指皮肤软组织缺损临床效果非常明显；携带长段骨间后动脉的游离骨间后动脉皮瓣：主要用于修复手指掌侧皮肤缺损及指动脉双侧同时缺损。当该类手指损伤发生时，皮瓣的主要作用则是重建指动脉，而不是单纯的进行缺损覆盖，且在移植区域的愈合能力和皮瓣质量方面较高，最大可修复面积为3.0 cm×6.5 cm。

本研究综合分析不同类型的轴型皮瓣，在修复手部皮肤软组织损伤时的临床疗效，对于合并有多个部位或多个手指的脱套伤、撕脱伤，合理运用各种类型皮瓣，对患者的手指功能恢复起到良好的临床疗效。