宫腔镜下粘连分离术结合水囊及壳聚糖对宫腔粘连患者妊娠率的影响

王晨，张莉，向璐娜

（辽宁省大连市妇幼保健院产科，辽宁 大连 116021）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称为“asherman”综合征，主要是创伤后引起的子宫内膜粘连，导致患者的宫颈管或宫腔完全或部分梗阻，临床主要伴有月经异常，尤其是闭经或月经过少、不孕，周期性下腹痛，反复流产等，对孕龄期妇女的月经及生育功能造成严重影响[1]。相关文献指出，由IUA影响患者月经及生育功能的人数从2.8%增长到45.5%，并随着我国二胎政策的开放，IUA成为临床亟需解决的难题[2]。临床治疗IUA 以将患者的宫腔大小及形状，预防再粘连，将月经及生殖功能恢复为目的。宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）是临床治疗IUA 较为安全、有效的手术方式，可减少对子宫内膜的创伤，已在临床治疗IUA中广泛应用。相关研究指出，IUA患者采用TCRA 后，复发率较高[3]。因此，临床对IUA 术后再粘连的预防同样是IUA治疗的重要环节。临床常用的预防IUA术后再粘连的方法有宫内放置节育环、雌激素治疗、羊膜抑制、透明质酸凝胶等方法。现有多种方法在临床应用，但尚无最佳预防措施。鉴于此，本研究旨在探讨探讨宫腔镜下粘连分离术结合水囊及壳聚糖对IUA患者妊娠率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2019年1月本院收治的98 例IUA 患者作为研究对象，采用随机数表法分为两组，每组49 例。对照组年龄20～41 岁，平均年龄（31.46±4.74）岁；病程3～27 个月，平均病程（14.04±3.18）年；病情严重程度：中度及以下28例，重度21例。观察组年龄21～39岁，平均年龄（31.23±4.48）岁；病程 3～26 个月，平均病程（13.97±3.12）个月；病情严重程度：中度及以下30例，重度19 例。两组比较临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者及家属均自愿签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经宫腔镜检查确诊为IUA；②未合并子宫肌瘤、子宫畸形、子宫腺肌瘤；③无凝血功能障碍。排除标准：①伴有严重内科疾病；②术前3 个月使用激素类药物；③生殖器结核活动期。

1.3 方法 两组患者均采用宫腔镜下TCRA，在经期结束后3～7 d进行手术，术前对患者的各项体征进行检查，清洁患者阴道3 d，每天1次，术前晚上同时给予患者米索前列醇（PFIZER LIMITED，批准文号H20150042，规格：200 μg）400 μg 治疗，对患者的宫颈部位进行软化，治疗4 d。如患者的宫颈坚硬偏小，每天采用米索前列醇200 μg，连续使用2 d。对于轻度及中度IUA 患者进行静脉复合全身麻醉，重度IUA 者采用气管插管全身麻醉。对患者的阴道、外阴部及宫颈进行全面消毒，消毒完毕后，进行手术。采用双极电切镜10 mm，在患者的子宫给予氯化钠溶液使子宫膨胀，并维持压力在130 mmHg，采用德国STORZ公司生产的4.5 mm宫腔镜，对电切的功率进行调节，使其保持在180 W 的工作状态。对粘连组织进行切割，直至子宫底部的子宫壁，观察到亮度较高的光线停止，并在切割过程中对患者子宫内膜进行保护。

1.3.1 对照组 对照组采用宫内节育器，放置宫内节育器，于2个月后取出。

1.3.2 观察组 观察组采用水囊及壳聚糖，在患者的宫腔内放置水囊，并将壳聚糖注入，在水囊中注入3～5 mL 0.9%氯化钠溶液，以不脱出宫腔为宜，在术后第10天将水囊取出。

术后两组均给予同样的抗生素进行治疗4 d，并采用雌激素戊酸雌二醇（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20020299，规格：每片含戊酸雌二醇2 mg，炔诺酮0.7 mg），每次1～2 mg，每天2 次，连续应用21～42 d 后，采用黄体酮（江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，国药准字H32021401，规格：1 mL∶10 mg），每次10 mg，每天2次，连续应用10 d。两组术后均随访12个月。

1.4 观察指标 ①术后6个月，比较两组患者的临床疗效，疗效根据《官腔粘连诊疗研究的进展》[4]中相关内容划分标准，显效：宫腔镜下宫腔内膜表面光滑，双侧输卵管开口清晰可见；有效：宫腔镜下宫腔较术前分度小，但仍有部分粘连；无效：宫腔镜下IUA 分度较术前相同或加重。总有效率=显效率+有效率。②比较两组术前及术后6 个月的凝血功能，包括凝血酶时间（血浆凝固所需时间为凝血酶时间）、采用血液流变学检测仪检测纤维蛋白原水平。③术后随访12 个月，比较两组月经恢复、妊娠率、再粘连。④比较两组术前及术后6 个月的子宫内膜厚度，采用彩色多普勒超声诊断仪检测。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“”表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为91.84%（45/49），高于对照组的75.51%（37/49），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组凝血指标比较 术前，两组凝血酶时间、纤维蛋白原水平比较差异无统计学意义；术后，两组纤维原蛋白水平均高于术前，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后，两组凝血酶时间比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者凝血指标比较（）

表2 两组患者凝血指标比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05

纤维蛋白原（g/L）2.53±0.62 2.54±0.68 0.076 0.940 2.75±0.62a 2.98±0.49a 2.037 0.044时间术前术后组别对照组（n=49）观察组（n=49）t值P值对照组（n=49）观察组（n=49）t值P值凝血酶时间（s）36.78±3.36 37.68±3.35 1.328 0.187 37.87±3.42 37.12±4.03 0.993 0.323

2.3 两组术后随访情况比较 术后随访12个月，观察组月经恢复率、妊娠率均高于对照组，再粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组子宫内膜厚度比较 术前，两组子宫内膜厚度比较差异无统计学意义；术后，两组子宫内内膜厚度均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者术后随访情况比较[n（%）]

表4 两组子宫内膜厚度比较（，mm）

表4 两组子宫内膜厚度比较（，mm）

组别对照组（n=49）观察组（n=49）t值P值t值3.912 8.064 P值0.000 0.000术前5.28±0.92 5.29±0.75 0.059 0.953术后6.09±1.12 6.93±1.21 3.566 0.001

3 讨论

IUA 发生直接导致患者的子宫内膜受损，造成宫颈管、子宫腔或宫颈组织硬化，患者临床多表现为月经异常，并出现持久性的停经现象，使腹部疼痛感较强，有较高的不孕率[5]。TCRA 是临床治疗中度及以下IUA 的理想术式，同时术后再粘连率较低，但对于宫颈中度粘连以上患者，在患者采用TCRA 后易出现再粘连，且TCRA 对患者的宫腔造成较大的创口，需较长时间才能恢复[6]。此外，子宫的血管也因TCRA 造成一定的损伤，使患者体内的雌激素含量下降，易出现再粘连情况，对患者的月经恢复不利，因此，TCRA 可直接对患者的子宫内膜造成损伤。现阶段我国主要采用宫内放置节育器、球囊等机械方法，维持雌激素药物方法，重复分流术，透明质酸，周期性扩宫等方法进行预防分离术后的再粘连[7]。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，妊娠率、月经恢复率均高于对照组，再粘连发生率低于对照组（P＜0.05）；两组术前子宫内膜厚度、纤维蛋白原及凝血酶时间比较差异无统计学意义，而术后两组子宫内膜厚度及纤维蛋白原水平均高于术前，且对照组高于对照组（P＜0.05）。表明IUA 患者采用宫腔镜下粘连分离术结合水囊及壳聚糖治疗的疗效显著，可增加子宫内膜厚度，预防再粘连，改善凝血功能，促进月经恢复，提高妊娠率。由于宫内放置结节育器的面积有限，不能将患者子宫的前后壁完全的分离，导致患者的子宫腔在子宫内膜外完全恢复前，增加再次粘连发生风险，且将节育器取出后，对患者的宫腔的损伤是导致再粘连的原因，也是患者妊娠率较低的主要原因，将对患者预后造成严重影响。水囊可有效扩张子宫，以及机械的维持子宫前后壁及双侧壁分离，避免患者术后的子宫内膜未修复后再次粘连，且还具有压迫止血的作用，避免子宫穿孔的发生。而壳聚糖是一种生物相容性较好的薄膜，有止血及抗菌的功能，可加强扩张和机械分离子宫前后壁及两侧宫角的屏障作用，也可进行局部止血，减少血肿机化而造成的组织粘连，还可预防宫腔感染。而水囊与壳聚糖联合使用具有操作简单、方便的优势，且在二者的双重作用下，临床治疗IUA 的效果较为满意。相关研究指出，雌激素虽不可减少IUA 发生，但对患者的子宫内膜修复有利，而大量雌激素并不能促进患者的残余子宫内膜生长，反而会对患者的细胞外基质合成降解造成紊乱，使细胞外基质沉积在不正常的子宫内膜覆盖的宫腔，形成新的粘连带，使患者的内膜纤维化，导致失去内膜正常功能[8]。因此，临床采用雌激素辅助治疗时应采用小剂量，有助于子宫内膜的修复，促进患者月经恢复，提高临床妊娠率。临床治疗IUA应首选TCRA治疗，如患者的IUA程度较高，手术难度提升，患者需较长时间恢复，且在术后会出现多种并发症。医护人员应及时对潜在的手术风险进行评估，并选择业务能力较好的医生进行手术，为患者的后期恢复打下基础。但鉴于本研究样本量有限，随访时间较短，后期应加大样本量延长随访时间，进一步分析宫腔镜下粘连分离术结合水囊及壳聚糖对IUA患者的效果。

综上所述，IUA患者采用宫腔镜下粘连分离术结合水囊及壳聚糖治疗可获得较为显著的疗效，可增加子宫内膜厚度，改善凝血功能，促进月经恢复，预防再粘连，提高妊娠率。