腹膜前间隙无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床疗效分析

蒙斌，何海平

（赣州市南康区第二人民医院普外科，江西 赣州 341411）

成人腹股沟疝在临床上十分常见，但是如果不及时处理，则疝块会逐渐增大，腹壁缺损逐渐加大，周围强度逐渐降低，最终影响患者的身心健康和生活质量[1]。多数腹股沟疝患者年龄较大，对该病认识不深入，不断拖延，导致症状越来越严重，出现肺炎、糖尿病、心功能不全等伴发疾病，增加手术风险。因此，早发现早治疗，争取在最佳时期进行手术，才能使患者早日康复[2]。手术是治疗成人腹股沟疝的最佳方案，本研究旨在探讨开放式腹膜前间隙无张力疝修补手术对成人腹股沟疝的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年7月至2019年6月于本院就诊的100例成人腹股沟疝患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组男46例，女4例；年龄20～78岁，平均年龄（42.01±3.05）岁；病程 2～21年，平均病程（2.65±18.05）年；其中斜疝38 例，直疝 8 例，复合疝 4 例。对照组男47 例，女 3 例；年龄 21～76 岁，平均年龄（36.01±3.05）岁；病程1～19年，平均病程（2.39±16.05）年；其中斜疝39 例，直疝8 例，复合疝3 例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准同意。

纳入标准：①具有一定的耐受力；②年龄＞18 岁；③无精神病史，无认知功能障碍；④能够正确表达自己的感受；⑤对本研究知情且能够积极配合研究。排除标准：①妊娠期、哺乳期女性患者；②心肝肾严重被损伤者；③合并活动性肺结核、肺水肿患者；④自发式气胸等严重器质性疾病患者；⑤严重传染病患者；⑥因身心不适中断研究者；⑦无法积极配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用充填式无张力疝修补术进行治疗。患者首先进行椎管内麻醉，取平卧位，腹股沟韧带中点上方2 cm处至耻骨结节作与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6 cm，依次切开皮肤、皮下组织，直至腹外斜肌腱膜，之后再将腹外斜肌腱膜切开，用止血钳夹住并提取腹外斜肌腱膜的两缘，在腹外斜肌腱膜深面向两侧分离，下外侧至腹股沟韧带，上内侧至联合腱，然后游离精索，注意勿损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经，用6#橡胶导尿管将精索、提睾肌纤维向上提起，从腹股沟管后壁处将该处组织分离，直至耻骨结节上，游离精索后，顺提睾肌纤维方向切开提睾肌，于精索前内侧找到疝囊，剥离疝囊至疝囊颈后，距疝囊颈约2.5 cm 结扎（留作容纳网塞），剪除结扎线远侧疝囊，根据内环口的大小，选择适当网塞，将网塞尖端把部分余留疝囊从内环口顶入腹膜腔内，网塞底端可与周边腹横肌固定2～3针，然后根据腹股沟管内侧端的形状，裁剪网片内侧端，将网片外侧端裁剪为小裂缝，作为尾端，放置精索下方，内下至耻骨结节上方，外上、内上至腹外斜肌与腹内斜肌之间，外下腹股沟韧带，稍作固定3～4 针固定补片从而达到加强腹股沟管后壁的作用，缝合腹外斜肌腱膜，关闭切口。患者术后6 h补充半流质的食物，术后7 d拆线。需要注意的是：充填式无张力疝修补术适用于2、3 型和部分4 型疝，1 型适用李金斯坦无张力修补。

1.2.2 观察组 观察组患者采用腹膜前间隙无张力疝修补术进行治疗。患者先椎管内麻醉，平卧手术台上，切开至游离精索步骤同前，结扎疝囊颈后，经内环口进入腹膜前间隙，可用手指或纱块推挤法扩大腹膜前间隙，精索腹壁化，间隙范围内下至耻骨联合，外上至内环上2 cm，外下至腹股沟韧带下2 cm，内上至接近腹中线，然后置入D10补片至腹膜前，周边达上述边界，内环过大者给以缝合一针缩小。剩下手术步骤同李金斯坦修补术。

上述进入腹膜前间隙的方法为前入路法，还有一种后入路方法，即提起精索，在内环口与耻骨结节之间切开腹横筋膜约2.5 cm，见到金黄色脂肪标志为腹膜前间隙，然后同法扩大腹膜前间隙达到相应要求位置。上述操作勿损伤腹壁下动静脉，补片应该放置在腹壁下动静脉深面。对于腹股沟管后壁没有明显缺损的，可以只放置腹膜前补片，不需要做平片李金斯坦修补加强后壁。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组患者围手术期指标 比较两组患者术中出血量、手术时间、术后下床时间及住院时间。

1.3.2 比较两组患者并发症发生率 统计两组患者术后阴囊水肿、尿潴留、切口张力性疼痛及切口感染等并发症出现情况。

1.3.3 比较两组患者健康行为 通过HP1P（健康行为测试表）评价患者的健康行为，该表包括营养状况、心理健康、躯体活动、健康行为4个方面，每个方面均为25分，分数越高表示生活行为越健康。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用“”表示，予以t检验，计数资料采用[n（%）]表示，予以χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较 观察组患者术中出血量、手术时间、下床活动时间及住院时间均少于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者并发症发生率及复发率比较 观察组患者并发症发生率为4.00%，显著低于对照组的18.00%（P＜0.05）；随访1年，观察组患者无复发，对照组患者复发1例，两组复发率比较差异无统计学意义，见表2。

2.3 两组患者健康行为比较 干预后，观察组健康行为评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者围手术期指标比较（，分）

表1 两组患者围手术期指标比较（，分）

组别观察组对照组t值P值例数50 50术中出血量（mL）8.21±0.05 9.06±1.65 3.641＜0.001住院时间（d）6.01±1.05 6.98±0.85 5.077＜0.001手术时间（min）48.01±0.65 69.06±0.25 213.730＜0.001术后下床活动时间（d）1.51±0.25 3.61±0.01 59.350＜0.001

表2 两组患者并发症发生率和复发率比较[n（%）]

表3 两组患者健康行为评分比较（，分）

表3 两组患者健康行为评分比较（，分）

组别观察组对照组t值P值例数50 50营养状况22.21±2.05 16.06±1.65 15.074＜0.001心理健康23.01±2.65 18.06±3.25 8.347＜0.001躯体活动21.01±2.25 18.01±4.01 4.613＜0.001健康行为23.01±2.05 17.35±2.85 11.400＜0.001

3 讨论

腹股沟疝是一种常见的外科疾病，俗称“疝气”。腹股沟疝分为斜疝，直疝和复合疝。其中男性发病率较高，腹壁肌肉强度降低，腹内压力增高是形成腹股沟疝的主要原因[3-5]。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给疝的形成提供通道。另外，老年人由于前列腺增生而出现排尿困难、慢支咳嗽等症状，导致其腹压升高[6]。所以，近年来，老年腹股沟疝的发病率逐渐升高，如果治疗不及时，则会出现比较严重的后果。

手术是治疗成人腹股沟疝最有效可靠的方法。采用何种手术方法治疗，应根据患者的情况和医生自身所掌握的技能加以选择，并没有金标准。手术方法主要有：①组织间的张力缝合修补即“经典”手术，如Bassini，Shouldice，Mcway等。②使用疝修补材料的加强修补手术，即“无张力”修补术，如单纯平片修补（Lichtenstein术），网塞--平片修补（充填式），腹膜前间隙无张力疝修补术（针对肌耻骨孔），如Kugel、Gilber 术式。③腹腔镜疝修补术，如TEP、TAPP 等。传统的有张力修补术因为术后疼痛重，恢复时间长，复发率高等原因现在几乎不采用，而腹腔镜修补术费用较高，对技术的要求也较高，在基层较难推广。本研究重点讨论开放式腹膜前间隙无张力疝修补相较其他无张力疝修补术的优点。

腹膜前间隙无张力疝修补手术创伤小、恢复快，且复发率低，成为基层医院腹股沟疝患者临床上的首选。就Lichtensitein 修补术和网塞--平片（充填式）修补术式而言，Lichtensitein 无张力疝修补术有一定的局限性，该种治疗方案只适合初发斜疝即1 型疝，该疝内环口较小，腹股沟管后壁无明显缺损[7]。网塞--平片（充填式）修补术适用于2、3和部分4 型疝、直疝，但是该术式患者术后慢性疼痛发生率相对更高。腹膜前间隙无张力疝修补术针对肌耻骨孔概念，补片覆盖肌耻骨孔区域，对于腹股沟斜疝、直疝、股疝类型患者均可进行治疗，有一术补三疝的作用。补片放置的区域也更能有效抵抗腹压增加的效果，进一步降低复发率。本研究结果表明，观察组患者的术中出血量、手术时间、下床活动时间及住院时间均少于对照组（P＜0.05），观察组患者并发症发生率低于对照组（P＜0.05），观察组患者健康行为分数均优于对照组（P＜0.05）。

综上所述，相比Lichtensitein修补术和网塞--平片修补术，腹膜前间隙无张力疝修补术能够进一步降低患者并发症发生率，提高患者健康行为，值得基层医院进一步深入研究推广应用。