老年居家服务的基本概念与认识误区

唐钧

一、问题的提出

中国传统文化中有“五福”之说，现在常见的是“福禄寿喜财”，但这个说法并非正宗。传统文化中正宗的“五福”载于孔子编著的《尚书》，夫子曰：“五福：一曰寿，二曰富，三曰康宁，四曰攸好德，五曰考终命”。①《尚书》，北京，北京联合出版社2015年版，第87 页。翻译成现代汉语，就是“五福：一是长寿，二是富贵，三是康宁，四是好德，五是善终”。古人曰：“老死牖下，得以善终”。牗下，窗下，指代家中。所以这最后的一“福”强调的是：能够在自己家中平和而有尊严地无疾而终，这才是“莫大的福气”。

国际上，正如世界卫生组织《关于老龄化与健康的全球报告》（以下简称《全球报告》）指出的那样：无论在哪个国家，当老年人决定要住在哪里时，他们的选择往往是当下居住的家中和社区。老人们认为，家和社区具有一种能够维系人际关系尤其是血缘亲情，从而从中能够获得安全感和亲密感的天然优势，这与他们的归宿感和自主权也联系紧密（世界卫生组织1，2016）。在当代中国，以上思想被概括进“居家养老”的政策术语中。传统文化中的“善终”与“长期照护”国际共识的基本理念是相通的：希望人生最后阶段还能在自己家中接受悉心照护并得到临终关怀，能够在亲人的陪伴下，既了结此生未了的心愿，又能少痛苦乃至无痛苦地安然离去。

从上个世纪90年代开始，老年服务政策最早的制定者就很有远见地考虑并坚持了“居家服务”的理念，所以才有了后来的“9073”和“9064”的说法。但是，近年来，业界内的几个事件值得我们思考：其一，一个较大规模调查研究得出结论，即未选择机构养老的老人达90%之多，这个数据在社会上引起一片哗然，并被屡屡引证。其二，有专家团队访欧归来，在调查报告中提出：发达国家的老年人90%-95%都是在自己家中安度晚年，还有专家在直播中将此比例扩大到99%。从某种意义上说，这两个事件都为当初制定老年服务政策时90%的老人所作的选择做了“再证实”。但另一方面，新闻媒体和社会大众，尤其是政府部门却对此表示惊讶。这其实说明，“居家服务”的“90”地位可能仅仅停留在口头上。然而，这一疏漏却有可能引发一系列认识误区，从而造成诸多政策缺失。

这个“90”或“90 ＋ ”应该是一个很重要的经验数字。2000年世界卫生组织发布的《建立老年人长期照护政策的国际共识》（以下简称《国际共识》）中的说法是：对10 个发达国家的比较表明，老年人中有2%到5%住在老年服务机构（World Health Organization，2000）。言下之意，这10 个发达国家95%及以上的老年人是住在自己家里。其实早在1997年，“上海市社会福利机构改革”的研究报告中就已经指出：“在入住养老院的比例上，西方国家的经验数字是5%，东方国家和地区，如日本和香港是2%。”研究课题组提出：“将东西方的比例折中一下，取3%为好”（唐钧、王婴，1999），这应该就是上海后来提出“9073”模式的最初依据。

在所有国际上有关长期照护的文献中，几乎都把老年服务的重点放在“Informal Care ”或“Family Care”上，翻译成中文，就是“非正式照护”或“家庭照护”。在中国的政策术语中，从字面上看，与其最接近的应该是“居家服务”。以下，我们试图围绕着中国特色“居家服务”，联系“长期照护”的国际共识中的一系列相关概念，做一些理念和定义上的再厘清。

二、国际共识中与“居家服务”相关的概念

这一节标题上给“居家服务”打上了引号，是因为在国际共识中并没有与其完全相同的概念。或者说，今天我们理解的“居家服务”涉及到国际共识中的很多概念。但是，又没有完全包含这些共识性概念的内涵和外延。正因为我们的理解残缺不全，所以才导致认识误区的出现。要真正把握“居家服务”的概念，最关键的是要了解两个重要的国际共识性概念：“适地安老”和“非正式照护”。

（一）全面理解“适地安老”

对于“居家服务”而言，“适地安老（Ageing in a Right Place）”是一个很重要的概念。其中的道理其实很简单，这就是：若论“居家”，就有把自己的家安在哪里的问题。广义的“适地安老”包括“原址安老（Ageing in Place）”和狭义的“适地安老”。我们先讨论前者，因为从字面看，原址安老与居家服务的词义最为接近，即“原来住哪里，现在就还住哪里”。

1.原址安老

如上所说，“原址安老”中的“原址”与居家养老中的“居家”，在内涵和外延上有共通之处，但又存在差异，尤其在内涵上。现在我们就从其相同之处开始讨论。

世界银行题为《中国老年照护的选择：构建高效、可持续的老年照护体系》（以下简称《世行报告》）中指出：大多数需要长期照护的老年人实际上是住在自己家里或是儿女家里乃至亲戚朋友家里，他们一般都愿意在自己住惯了的地方继续住下去。譬如在经济合作与发展组织国家中，大约70%使用长期照护的老人是在家中或当地社区接受服务。在美国，估计有1200 万人需要长期的服务和支持，其中超过1000 万人正在家中或社区中接受照护。在适当支持下，老年人将能够尽可能长时间地待在他们最想待的地方（World Bank Group，2018）。

世界卫生组织将原址安老的理念与《联合国老年人原则》即“独立、参与、照护、尊严、自我实现”联系到一起。并强调：“原址养老”与《联合国老年人原则》第一项“独立”中的“准则六”即“老年人应该能够尽可能长期在家居住”完全吻合。因此，世界卫生组织给“原址安老”的定义是：“无论人们的年龄、收入或能力如何，均能安全、独立、舒适地生活在自己的家中和社区里”。在原址安老含义中，还包括随着时间的推移，在老人的需求发生变化时可能需要更多的服务或者其他的支持。因为只有这样，才能真正获得“安老”的效果。①What is Ageing in Place? AGEINPLACE ，https://ageinplace.com/aging-in-place-basics/what-isaging-in-place/.

《世行报告》很直白地道出了老年人的心声：老年人，特别是身体障碍和认知障碍尚属轻微的老年人，如果居住在自己的家中和当地社区，就会感觉到生活更加幸福安康。一般来说，只有在所有其他选择都已穷尽，必须使用更为专业的照护时，机构服务才会被当作最后的归宿。这是因为，随着身体障碍和认知障碍的发展，照护需求会逐渐变得越来越复杂，并且最终发展到只能在机构中接受专业照护。由于身体残疾和认知障碍的加剧，老年人不得不选择机构照护，但在内心里普遍对接受机构服务还是不那么情愿（World Bank Group，2018）。

2.适地安老

在具有国际共识性的概念框架中，还有一个与“原址安老”并列的概念，叫做“适地安老”。这个政策理念是指老年人应该能够根据自己的需求和爱好选择最合适自己的地方安度晚年。“适地安老”与《联合国老年人原则》第一项“独立”中的“准则五”即“老年人应该能够生活在安全且适合个人选择和能力变化的环境中”完全吻合（世界卫生组织1，2016）。

实际上，按世界卫生组织提出的老年生涯三阶段：第一阶段即处于“能力强而稳定阶段”的老年人以及第二阶段即“能力衰退阶段”前期的老年人，他们并不需要政府和社会给予特别的优待与照顾。这时候，他们当然是住在自己家中及其熟悉的社区环境中生活更加自在、更加自如。只有到了老年生涯第二阶段后期和第三阶段即处于“严重失能阶段”的老年人，才有选择机构服务的必要性。当然，只要有可能，还是可以尽量争取住在自己家中和社区里（唐钧、冯凌，2021）。以上所说，实际上就是从整个老年生涯的视角来观察广义的“适地安老”。

“适地安老”确有广义、狭义之分。对一部分人来说，“适地安老”意味着继续留在原地，亦继续在原有的家中生活，这就是“原址安老”。但对另外一部分人来说，“适地安老”则意味着在保持与社区、朋友和家庭重要联系的同时，搬到更安全、更适合他们需要的家中生活，这就是狭义的“适地安老”。从这个理解出发，广义的“适地安老”应该包括“原址安老”和狭义的“适地安老”两种情况。

狭义的“适地安老”的政策考量的出发点是理性的，因为对于上述“另一部分人”而言，留在原地度过晚年，这样的安排可能并不令人满意：譬如他们所在社区环境变得糟糕，或者要升级改造成高档社区；又譬如他们所依赖的社区网络和社会服务正被逐渐削弱。这样，他们的原居住地可能就不再适合他们安度晚年。也有这样的情况，“另一部分人”的住房可能已经变得非常不适合居住。在这种条件下，居住的安全性和舒适性就会受到诸如基础设施有限、多种安全风险和几代同堂家庭的过度拥挤的破坏（世界卫生组织1，2016）。从这个意义上说，狭义的“适地安老”还是让老人居住在家里和社区里，只不过是为了更合适的人文环境和自然环境，搬到了更适合老年人安度晚年的住宅和社区里。

（二）全面理解“非正式照护”

说到“非正式照护”，还得从“非正式照护者”说起。前者的英文表述是“Informal Care,”有时也称“Family Care”，中文翻译成“家庭照护”（这个词在《全球报告》中多次出现）。后者的英文表述是“Informal Caregiver”，有时也称“Family Caregiver”，中文翻译成“家庭照护（提供）者”。饶有兴味的是，对“非正式照护”概念作界定，是从照护者的身份入手的：先将“家庭、朋友或邻居”界定为“非正式照护者”。由此，“非正式照护”也就被界定为由家庭成员、邻居、朋友或志愿者等“非正式照护者”提供的照护服务。

1.非正式照护

在《联合国老年人原则》的第三项“照护”所包括的四项准则中，“非正式照护”被排在第一位。①UN，《联合国老年人原则》，https://www.un.org/chinese/esa/ageing/principle.htm。无独有偶，在世界卫生组织的长期照护定义中，“非正式提供照护者（家庭、朋友或邻居）”也是被放在“专业人员（卫生、社会和其他）”之前的（World Health Organization，2000）。至于“非正式照护”或“家庭照护”的作用与重要性”，《国际共识》指出：“在世界范围内，家庭成员仍然是长期照护的最大提供者（World Health Organization，2000）。”其原因正如《中国老龄化和健康国家评估报告》（以下简称《中国报告》）所言：“在包括家庭照护、老年痴呆症照护、姑息治疗、短期照护、过渡期护理和居住式老年人照护等服务的长期照护系统中，当有照护方案可供选择时，家庭照护人员可完全履行照护责任。家庭照护人员在这些照护方案中仍然发挥关键作用。”《中国报告》还指出：“为家庭照护人员及老年人提供基于家庭的照护服务可使家庭成员受益，并且帮助老年人维持家庭生活（世界卫生组织2，2016）。”

综上所述，“非正式照护”的作用与重要性主要在于三个方面：（1）在当今世界，最普遍、最常见的老年照护者是其家庭成员，尤其是配偶和子女，并且在可以看得见的未来还难以被替代。（2）如果政府和社会的支持机制得力，家庭照护者是可以圆满地完成照护任务的。（3）家庭照护可以使被照护的家庭全家受益，包括照护者、老年人和其他家庭成员。

2.非正式照护的支持网络

对“非正式照护者”或“家庭照护者”的支持，是所有相关讨论中的重点。《国际共识》提出：“国家政策应重视负有家庭照护或赡养责任的劳动者（World Health Organization，2000）。” 《中国报告》指出：“全球证据表明，家庭照护人员需要获取足够的支持来履行责任。”研究表明，“对家庭照护人员持续提供支持和帮助可以降低照护压力，并提高他们的生活质量，也可能改善老年人的健康水平（世界卫生组织2，2016）。”

具体而言，正如《全球报告》所指出的那样：“非正式照护者应获得支持性服务，这些服务应该包括帮助他们知悉如何获得知识和援助以及提供照护培训和喘息服务。”“为非正式照护者提供专门培训和支助可以促进家庭团结，最大限度地减少需要照护的老年人的脆弱性。应利用现有的社区教育机构、临时护理服务和支持团体来准备和支持这些照护者。”“可以开发各种支持形式帮助无偿照护者。包括提供教育、培训和休假，以及提供灵活的工作安排和酬金（World Health Organization，2000）。”

2018年，国际劳工组织发表了一个报告《照护工作和照护职业：作为体面劳动的前景》（以下简称《劳工报告》），《劳工报告》指出：“无论有偿还是无偿，照护工作体面劳动的前景都是至关重要的。”因为日益增长的人口、老龄化社会、变化中的家庭、妇女在劳动力市场中的次等地位和社会政策的缺点，要求政府、雇主、工会和公民个人对照护工作采取紧急行动。因此，如果这些问题得不到充分的解决，当前照护服务的提供及质量方面的不足，可能会造成严重的甚至是无法承受的全球性照护危机并加剧工作上的性别不平等。《劳工报告》对当前照护工作现实的批判主要指向两个方面：（1）无偿的照护工作对服务提供者可能是不公平的。因为他们付出的劳动没有得到社会的承认，在经济上则必须完全依赖其他家庭成员。对于在无偿照护老人的同时又必须外出谋生的照护者而言，照护老人带来额外的负担，对他们更加不公平。（2）世界上大部分照护工作都是由女性承担的，无偿照护工作是妇女参与劳动力市场的主要障碍。从全球来看，劳动年龄妇女游离在劳动力市场之外，主要是为无偿照料工作所累，这也进一步加剧了就业中的性别不平等（唐钧，2019）。

要解决无偿的非正式照护者所面临的问题，当今世界的改革趋势就是尝试将他们转变成“有偿的非正式照护者”。《全球报告》中提到：一些国家直接向照护者支付费用，既支持他们发挥照护作用，也补偿了他们潜在的收入损失（世界卫生组织1，2016）。

三、居家服务的认识误区和政策纠偏

《世行报告》指出：在中国，和世界其他国家一样，大多数老年人都喜欢原址安老——尽可能长时间地住在自己家里（World Bank Group，2018）。因此，按照前文中所说的国际共识，居家服务可以理解为将“原址安老”和“非正式照护”的涵义相结合。但是，这个理解还不够完整，因为其中还缺了对狭义的“适地安老”的政策考量。

（一）居家服务的发展历程

在这一节中，我们要追溯“居家服务”一词在中国的出现和发展的历程，并指出其中由历史原因造成的误区，并希望最终在一个更为完整的“居家服务”定义上取得共识。在这个完整定义的基础上，可以采取进一步的措施去弥补和纠正现行政策中的缺憾。

1.保守的传统

在汉语语境中，“居家服务”用“居家”而不用“家庭”，是有其历史原因的。因为用“家庭”，老年居家服务可能会被拖回到保守的“家庭赡养”传统，即让家庭成员对老年人的晚年生活负起几乎全部的责任。“家庭赡养”这个建立在“孝文化”基础上的法律术语，实际上把经济供养和生活照料都包括在内，甚至有时还包括了医疗服务。

但是，近现代以来，“孝文化”已经受到了两次冲击：第一次是“五四运动”，对以皇权、父权、夫权为代表的“孝文化”的政治基础造成了冲击，争取得来的是“人人平等”的政治权利；第二次是改革开放以后，以传统家庭为单位的小农经济逐渐受到了冲击，尤其是20 世纪90年代以后的大规模人口流动，使家庭成员间互相照护的传统路径失去了经济基础。远在百里、千里外务工经商的儿孙辈，对老一辈的生活照料显得鞭长莫及。然而，对于上述剧烈的经济转型和社会变迁，并非一开始人人都有很清醒地认识。因为在中国经济刚刚起飞时，政府财力不足，加上亘古以来对“孝文化”的路径依赖，便将对老年人的“赡养义务”主要归于家庭，这可能也是当时最容易做出的现实选择。

在这样的社会背景下，以“家庭”来建构一个用于标识与老年服务的价值判断和行动理念相关的政策术语，就很容易提出一个涵盖各种情形的“新概念”。为了与家庭赡养有明显的区隔，就催生了强调“家庭住所”含义的“居家”一词，并与“服务”相结合。于是，强调“老年人居住在家里”的“居家服务”就被作为一个政策术语推广开来，最后被政府和社会所接受，并在政府的政策法规中普遍使用。

实际上，在政府文件中，直到2006年出台的《关于加快发展养老服务业意见的通知》，才首次出现了“居家”一词，具体的说法是“居家养老”。①中国政府网，《关于加快发展养老服务业意见的通知》，http://www.gov.cn/zhuanti/2015-06/13/content_2879022.htm。此前，官方文件中较多出现的是“家庭养老”，譬如1996年版《老年人权益保护法》（以下简称《老年法》）中的表述是“老年人养老主要依靠家庭”；②中国人大网，《老年人权益保护法（1986年版）》，http://www.npc.gov.cn/wxzl/gongbao/1996-08/29/content_1479994.htm。2001年出台的“十五”规划，相应的提法是“鼓励家庭养老”。③中国人大网，《国民经济和社会发展第十个五年计划纲要》，http://www.npc.gov.cn/wxzl/gongbao/2001-03/19 /content_ 5134505.htm。究其原委，从上个世纪末到21 世纪初，中国社会的老年服务理念仍然趋于保守。当然，这也有其客观原因。于是，在20 世纪90年代初，当联合国推出老年人原则时，其中第一项准则“独立”中所说的“老年人应该能够尽可能长期在家居住”，又在国内引发了争议。有人认为，这是国际社会给予中国回到“家庭承担主要责任”的“家庭赡养”的一个机会。

但是，正如《全球报告》指出的那样：（1） 城镇化、全球化使年轻人向发展机会多的地区迁移，导致留下的老年人逐渐失去了以往支持他们的传统家庭结构。（2）家庭中不同世代的成员更向往独立生活，即使是老年人，单独居住的比例也显著增加。（3） 家庭规模的减小，意味着以往在大家庭中共同拥有的相互照顾、共享物品的机会也随之减少。（4） 生育率的显著下降，意味着家庭中年轻人的相对数量远远低于从前。（5） 性别规范的改变，使女性走出家门谋图发展的机会也发生了重大变化。（6）年长者在家庭和社会中受到尊敬的传统地位被削弱，或者说至少是已经发生了改变。（7） 正是在这样不断发展变化的世界中，有越来越多的人正步入老龄（世界卫生组织1，2016）。

《中国报告》则针对性地分析了中国的具体情况：按中国的社会传统，大家庭如同社会保障体系，保障包括老年人在内的所有家庭成员的基本生活。但是，伴随着人口和劳动力结构的变化——人口老龄化、家庭小型化以及妇女大量进入劳动力市场；加上疾病谱的改变——从急性传染性疾病向慢性非传染性疾病转变，中国正经历着巨大的社会变迁。这些激烈的变化对以家庭为基础的传统养老模式提出了挑战，这将直接影响老年人获取经济保障和家庭照料，甚至影响其生活质量和心理健康（世界卫生组织2，2016）。

2．学界的努力

1992年，中国学术界提出了一个新概念——“居家养老”。学术界提出“居家”一词，显然是针对“家庭赡养”的保守观念，重点强调老年人只是“居住在家里”。早在1979年便已迈过老龄化门槛的上海（60 岁及以上老人占比10.07%），当时对这个问题的讨论最为活跃。另一方面，上海社区服务的发展亦领先于全国。有学者提出，对居家养老，完整的表述应该是“在社区服务支持下的居家养老”（唐钧，2014）。近年来，随着专业老年服务机构的介入，相关的表达又进化为“在社会服务和社区服务支持下的居家养老”（唐钧，2015）。

为研究中国学术界对“居家服务”概念的认识过程，在知网上用较为普遍使用的“居家养老”一词搜寻，得到发表在学术期刊上的中文论文共10885 篇，其中仅2020年至今发表的文章就有1249 篇，可见是一个热门话题。

在知网上的中文学术论文中，最早使用“居家养老”这个名词的学者是袁辑辉。1995年，他在《强化家庭作用，支持居家养老》一文中，首先使用了“居家养老”一词（袁辑辉，1995）。在之后2-3年内，曹云亭、范明林、王爱珠等人在论文中也都使用了这个词（曹云亭，1997；范明林，1998；王爱云，1998）。1998年，程勇最早将“居家养老”作为一个学术概念推出并给出了定义：“所谓‘居家养老’，是以家庭为核心、社区养老服务网络为外围、养老制度为保障的居家养老体系。就是以家庭养老为主、社会养老为辅的养老模式的总称”（程勇，1998）。

同春芬和张健在《居家养老概念研究综述》一文中全面收集了2017年以前“居家养老”及相关概念，并做了清晰的梳理。他们将国内已有文献中对居家养老的定义划分为三种类型：（1） 场域论，即认为居家养老是与机构养老相对的养老方式。如杨宗川所说：“居家养老是老年人分散居住在家庭养老，而不是集中居住在机构养老。”（杨宗传，2000）。程伟、俞贺楠则认为，居家养老是相对于机构养老而言的，是指老年人在自己家里居住，由社区和社会力量帮助老年人的家庭为老年人提供生活、医疗和精神等方面服务的社会化养老模式（程伟，2007；俞贺楠等，2011）。（2）主辅论，即主张居家养老是一种以家庭养老为主、社会养老为辅的养老模式。如张文范提出：“居家养老，就是以家庭养老为主、社会养老为辅的养老模式的总称”（张文范，1998）。王锦成、刘飞燕等认为，居家养老是指老年人在家中居住，但养老服务是由社会提供的社会化养老体系（王锦成，2000；刘飞燕，2007）。（3） 结合论，认为居家养老是两种养老方式结合的养老体系。如陈军认为，“居家养老是家庭养老和社会养老的有机结合”（陈军，2001）。杨春华指出 ，“居家养老是指老年人长期居住的熟悉社区及附近的居家养老服务机构向老年人提供的医护、家政、餐饮、旅游、娱乐、精神慰藉等各种方式的养老服务，以此帮助老年人安度晚年。”（杨春华，2009）。在同春芬和张健的论文中，还对“社区居家养老”和“社区居家养老服务”这两个相关的概念作了辨析（同春芬、张健，2017）。

从以上对居家养老及相关概念梳理中，可以发现：早期的居家养老关注点强调“居住在家中”；稍晚时期的重点则转向“社区服务”，并把社区服务与社会化相提并论；再往后，又加入了“社会”，这是因为出现了市场化、专业化的居家服务机构，所以社会化的范围又扩大了。现在来看，关于中国“社会养老服务体系”，表述的最明白并在实践中真正有影响的还是“以居家为基础，以社区为依托，以机构为支撑”的老年服务体系。这个体系是从20 世纪80年代一步一步逐渐发展过来的，在发展过程中还常有反复，上述居家养老定义的发展变化也印证了这一点。

3．政府的实践

“居家服务”的概念被普遍使用，还得益于这个概念在政府政策中的位置的稳定性。2006年，全国老龄工作委员会办公室、民政部等十部委联合推出《关于加快发展养老服务业的意见》，第一次提出要建立养老服务体系时，“居家服务”就被置于“基础”的位置上，后来在2012-2018年，《老年法》历经3 次修正和修订，“居家服务”的基础地位仍然是不可动摇的。另一方面，从 “十二五”规划首次提出养老服务体系起，居家就是基础。之后，虽然养老服务体系中的“三驾马车”角色有变化，但居家的基础地位仍然毫不动摇。当然，“十四五”规划中关于养老服务体系的提法有了新的变化，改为“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。”。

关于“居家养老”的定义，中央和地方政府各有表述，虽有共同性，但也有差异性。2008年中央10 部委联合推出的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》对“居家养老服务”定义是：“政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。”①中国政府网，《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，http://www.gov.cn/ zwgk/2008-02/25/content_899738.htm，2008年。北京市第十四届人民代表大会于2015年通过的《北京市居家养老服务条例》是中国第一个“居家养老服务”地方性立法文件，其中对居家服务定义是：“以家庭为基础，在政府主导下，以城乡社区为依托，以社会保障制度为支撑，由政府提供基本公共服务，企业、社会组织提供专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供公益互助服务，满足居住在家的老年人社会化服务需求的养老服务模式。”①北京市政府网，《北京市居家养老服务条例》，http://www.beijing.gov.cn/zhengce/dfxfg/201905/t20190522_58195.html，2015年。上海市第十五届人民代表大会常务委员会2020年通过的《上海市养老服务条例》对“居家养老服务”的定义是：“主要通过上门、远程支持等方式，为老年人在其住所内提供的生活照料、常用临床护理等照护服务及其他支持性服务。”②东方网，《上海市养老服务条例》，http://shzw.eastday.com/G/20201231/u1ai20764571.html。

以上三种说法，对居家服务表述的角度都是从外部力量给予居家老年人提供照护服务出发，却忽视了在家庭内部承担了主要乃至全部照护责任的配偶、子女乃至亲戚朋友等“非正式照护者”。北京市的提法中提及了志愿者，也含糊不清地提到家庭；上海的提法则完全无视“非正式照护者”，同时更偏向技术化、医疗化。不过还是要承认，以上三种提法都来自当前实际工作中的具体做法，这是根据现实作出的选择。

（二）认识误区与政策纠偏

按照前文中的分析，如何准确地、完整地去把握世界卫生组织关于老年服务和长期照护的政策框架，那么其在结构上就是以“适地安老”和“原址安老”，“非正式照护”和“非正式照护者”这四个概念为基础形成的。“居家服务”本身是可以成长为一个诠释力很强的概念的，但我们必须认识到，其中的关键在于人，要以人为本，关注人与人，人与环境的和谐共存：（1）广义的“适地安老”的要点在于帮助老年人选择合适的外部环境，即适合其安度晚年的人文环境和社会关系网络；（2）“非正式照护”则在于帮助老人选择合适的家庭氛围，即陪伴其安度晚年的合适的人。以下，我们就从广义的“适地安老”和“非正式照护”两个方面来对目前的认识误区进行剖析，并对在错误理解下形成的政策偏差作出校正。

1．与“适地安老”相关的认识误区和政策纠偏

在广义的“适地安老”所包括的两个概念中，“原址安老”我们早已意识到，强调90%的老年人应该住在家里。当然，其中也有误区，但基本上与“非正式照护”相关，这在后文中再加详述。

在这里专门讨论的是狭义的“适地安老”。在业界，有个术语与此相近，就是“改善性住房需求”，这是从房地产的立场定义的。要“改善”，又要坚持“居家”，目前现成的路径有二：一是去高档的养老地产或养老社区购买价值不菲的豪华型住房；二是寄希望于保障性住房，尤其是棚户区改造。还有一条路径，就是“异地养老”，这主要是针对一线城市的老年人说的，当然也有特殊情况，譬如“东三省”的老年人愿意去海南实现“候鸟式养老”。

但是，世界卫生组织在提出“适地安老”的同时，也对“适合老年人安度晚年的”的“适地”明确提出了四个条件：（1）确保有合适的、经济上负担得起的住房；（2）建立起“老年人友好”的社区环境；（3）能提供有用的社会支持；（4）能提供具有可及性的健康照护（世界卫生组织1，2016）。

对比这四个条件，以上种种在字面上可能与“适地”相近或搭边的政策措施，都有其欠缺之处：（1）高档养老地产或养老社区入住都是有前提的，譬如购买价值数百万的保险，花费数百万购买会员资格，或者交纳数百万的押金等。这样的“入住前提”，或许可以造就一个“小众市场”，但对平均养老金仅为每月3350 元（2020年）及以下老年人来说，这只是一个“天方夜谭”。对比上述“适地安老”的四个条件，第一个就不符合。（2）保障性住房政策并不是专门为老年人考虑的，因此，对比上述“适地安老”的后三个条件，一般很难符合全部要求。（3）为倡导异地养老，如北京、上海等一线城市，都已经做了不少努力，制定了一些优惠政策，京津冀、长三角地区还专门签订了养老一体化合作备忘录。但是，研究表明，“养老资源不平衡、医保的跨区域结算程序复杂、养老服务异地对接难、养老服务专业化人才欠缺等瓶颈问题”依然存在（胡洁人、吴煜梵，2020）。对比上述四个条件，大体上也常常不符合后三个条件。

怎么才能创造出符合上述四个条件的“适地”呢？其实老年公寓或老年社区的思路应该是可行的。从国际经验看，老年服务机构既分层次，又成系列：（1）老年公寓（House for the Elderly），是提供给那些基本或完全不需要任何日常生活支持服务的老年人居住的；（2）有支持性服务的老年寓所（Supportive Housing），旨在帮助不需要24 小时照护或特殊照护，但需要一些支持性服务并希望独立生活的老年人；（3）长期照护设施（Longterm Care Facilities），是在前两类设施的住户有需要时向他们提供可以住宿或上门的长期照护服务和医疗护理服务。（4）长期照护之家（Long-term Care Homes），则主要向严重失能或完全失能的照护依赖老人提供可以住宿的长期照护服务直至临终关怀（董维真，2021）。

在这个系列化的机构序列中，第二个层次，即“有支持性服务的老年寓所”应该得到关注。这一类设施既能满足老年人居住在家里和社区里的需要，同时有专业老年服务机构在老年人有需要时可以提供必要的服务，现在中国可能缺的就是这一层次的平民化但又有支持性服务的老年社区。现实状况是，要么价格昂贵不是一般人所承受得起，要么就是过集体生活的院舍化老年机构（大多是一间房间要住两个或两个以上的老人）。

2．与“非正式照护”相关的认识误区和政策纠偏

将“居家服务”单纯理解为让老年人居住在家里接受社会服务和社区服务，并没有融入“非正式照护”的理念，这样的理解也同样有失偏颇。如按当前的一般做法，一个失能失智的老人，如果家中没人提供照护，仅靠每周若干天，每天1-2小时的偏技术化、医疗化的服务，能够解决老年人的日常照护问题吗？尤其当老人严重或完全失能失智时，是必须要安排24 小时“全天候”陪护的非正式照护者，才能达到照护的目的。居家照护必须建立在这样的认识基础上，即非正式照护者或家庭照护者才是居家照护真正的主角。

如前所述，“居家服务”中的“非正式照护者”是需要得到社会支持的。《全球报告》指出，对家庭照护者的支持一般包括以下三个方面：（1）教育培训：多数非正式照护者需要接受教育和培训，内容通常是关于老年人的健康问题及相应后果和预期进展，以及帮助老年人在家中正常生活的方法。照护者还需要了解如何从以人为本的角度为老年人提供照护，以及如何在多学科的团队中工作。（2）心理减压：暂歇（喘息）照护也是一种支持形式。暂歇（喘息）照护使初级的非正式照护者有短暂的时间脱离他们的职责。暂歇照护（喘息）的主要目的是在满足老年人日常需要的同时，减少非正式照护者的压力。（3）经济支助：所有的长期照护甚至是由家庭成员无偿提供的照护都是有代价的，人们不可避免的以这样或那样的形式为照护服务买单。一个核心的政策问题是如何让这些支出由全社会进行合理的分担。

要覆盖非正式照护的服务成本问题，如前文所述，当今世界上很多国家都有一个改革动向，就是尝试将他们转变成“有偿的非正式照护者”。典型的案例有：（1）一些国家，由市级政府出面，给家庭照护者发“社会工资”或津贴；（2）另一些国家为家庭照护者提供免税额；（3）还有一些国家为家庭照护者提供一定的酬劳。（4）少数国家是直接补贴被照护者以帮助其在家中安排家庭照护（世界卫生组织1，2016）。

当前，受到上述国际经验的影响，在中国长期照护实践中也有类似的尝试：譬如，成都市、广州市在长期照护保险试点中，都已经在有限范围内通过长期照护保险向参保的失能失智老人的家庭照护提供者，以保险金支付的方式提供劳动报酬（覃可可、唐钧，2019）。又如，在江苏省射阳县农村居家老年服务中，以政府补贴组织居家服务的老年机构的方式，由机构向提供服务的非正式照护者发工资。

四、结语

在国际上，长期照护的供给会因现有的服务配置和服务递送而有所不同，这取决于每个国家或地区独特的政策背景和社会、政治环境。尽管如此，大多数被照护的老年人仍然偏爱家庭照护和社区服务，而不是机构照护。无论是“原址安老”还是“适地安老”，理想的结果都是“在自己家里度过晚年”。若说差别，只是“家”是否需要换为一个更加合适的地方。另外，当老了还能住在家里这个心愿得以实现后，第二个问题又出现了，老人住在家还需要有人提供照护服务，这就引出了“非正式照护者”或“准正式照护者”的问题。照护者一般是配偶子女、亲戚朋友、社区志愿者（邻居）乃至保姆等。“非正式照护”的发展，与当前世界上许多国家将长期照护从机构转向家庭和社区的发展趋势基本一致。同时，将无偿的照护转变为有偿照护，也是上述趋势的一部分。因此，对于许多国家和地区的政策制定者来说，怎样建构一种最佳的、平衡的服务体系，以及如何实现这样的服务体系仍在不断探索之中（World Bank Group，2018）。在这样的大环境和背景下，中国的老年服务体系和居家服务，当然也不能例外。