医保欺诈的行为类型及法律治理

张建军

（兰州大学法学院 甘肃 兰州 741000）

社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分。近年来，政府将社会基本医疗保险作为一项重大民生工程常抓不懈，我国医疗保障事业步入了快速发展时期，目前已建立起覆盖城乡、惠及全民的较为完善的医保体系，彻底解决了城乡居民看不起病、买不起药的难题，医保在保障群众身体健康方面发挥着极其重要的作用。但是，各种欺诈骗取医保基金的行为层出不穷，呈多发高发、愈演愈烈之势，一些不法分子利用社会医疗保险管理制度的漏洞，将医保基金这一老百姓的“救命钱”视为“唐僧肉”，通过各种手段加以骗取。这些骗保行为具有严重的社会危害性，造成医保基金的损失和浪费，使得社会医疗保险难以发挥应有的效用，既严重侵害了医疗保险管理秩序，又损害医保基金的安全，危及我国医保事业的可持续发展，成为各界深恶痛绝的社会毒瘤。因此，梳理归纳医保欺诈的行为类型，考察分析医保欺诈的发生原因，探索并提出如何运用法治手段治理和防范医保欺诈行为具有迫切的现实意义。

一、医保欺诈行为的类型及形态

分析、梳理医保管理部门查处和司法机关办理的医保欺诈案件就会发现，欺诈骗取国家医保基金行为的方法和手段五花八门，有的秘密隐蔽、不露痕迹，有的则明目张胆、肆无忌惮。如曾有报道称，齐齐哈尔市康吉医院住院床位仅80 余张，但出现过日均登记住院患者218 人次的荒唐情况[1]。而有些骗保行为更加匪夷所思、颠覆常识，如上海市社保部门在审查居民社会医疗保险消费记录时，发现在一名75 岁女性的社会医疗保险记录上一项人工流产手术费竟赫然在列[2]。这些离奇的骗保行为和现象在一定层面足以说明欺诈骗取社会医疗保险的行为是何等严重，应引起医保管理部门和社会各界的高度重视。以下是实践中一些典型、常见的医保欺诈行为类型：

（一）参保人员实施的骗保行为

参保人员是医保制度的直接受益者，其在缴纳一定的参保费，取得基本医疗保险资格后，可由医保基金分担其因疾病带来的经济损失，减轻疾病所带来的经济负担，解决了他们就医买药的难题。然而有些参保人（尤其是患有慢性病、特殊疾病的参保人员，离休干部及家属） 却动起了歪脑筋，利用医保制度监管方面存在漏洞，想方设法骗取医保基金。参保人员的保险欺诈行为主要表现为：

1.虚构劳动关系或人事关系、提供虚假的证明材料，骗取医疗保险待遇资格；

2.将本人的医保卡出租、出借或转让给他人使用，进行基本医疗保险费用结算；

3.使用伪造、变造的医保卡或冒用他人医保卡就医、购药；

4.在定点零售药店刷卡购买日用品、保健品等非医保目录物品或刷卡套取现金；

5.通过重复就诊或使用伪造、变造的病历、处方、住院手续或虚开异地就医结算凭证等手段，报销医疗费用；

6.通过虚构、夸大病情等手段，超量配取药品，并将所配药品、医疗器械或医用材料转售或折价变卖。

（二）定点医院的骗保行为

定点医院作为社会医疗保险的主要服务提供方，应遵守医疗保险服务协议并按照诊疗规范，对患者进行检查和治疗。现实生活中，有的医院（主要是低级别民营医院）以利润最大化为经营宗旨，利用自身的信息优势或资源优势，虚构事实、伪造材料，对参保人进行过度医疗、虚假医疗或欺诈收费，骗取医保基金。这些欺诈行为主要包括：

1.未取得基本医疗保险定点医院资格，通过非法联网结算基本医疗保险费用；

2.未核验就诊人身份信息，为违规使用医保卡的人员就诊和结算；

3.小病大治，以“大处方”“大检查”“大化验”等过度诊断、过度医疗骗取医保基金；

4.开“阴阳处方”，一套处方开出廉价药品，用于患者的实际治疗，一套处方开出高价药，用于基本医疗保险费用结算；

5.虚构就医事实，为一些根本无住院指征的参保人员办理住院手续，参保人员享受医保报销，医院从中套取医保基金而“创收”；

6. 串换药品及诊疗项目，将参保人自费的药品、诊疗项目、医疗器械或医用材料串换成由统筹基金支付；

7.分解住院，在住院患者尚未痊愈的情况下，通过为病人办理多次出院、住院手续，使原本可以一次治愈的疾病分数次治疗，骗取医保基金；

8.与参保人员合谋，提供虚假的诊断证明、病历、处方、住院手续及票据,骗取医保基金；

9.虚开医保药品或诊疗项目，虚记住院天数或就诊费用，骗取医保基金；

10.不按基本医疗保险规定的支付比例结算医保费用；

11.转借医疗费用信息化结算终端，为未取得定点资格的医疗单位或零售药店提供医疗保险联网或刷卡服务。

（三）定点零售药店的骗保行为

定点零售药店作为医保服务的提供者之一，通过为参保人提供处方外配服务，一方面可便利参保患者（尤其是一些老年、慢性病患者）购药，另一方面，可使那些单纯取药的参保患者没必要去医院挂号、开处方，客观上分流并减轻了医院的工作量，节约了医疗资源。有些定点零售药店利用医保制度的设计缺陷，明目张胆地骗取医保基金，这些骗保行为主要有：

1.串换药品，将超医保目录范围的药品串换为医保目录范围的药品刷卡销售，或者向持卡人刷卡销售日用品、保健品等物品；

2.明知购药人所持系冒用他人的或伪造、变造的医保卡，仍向其刷卡售药；

3.与持卡人勾结采取现金兑换医保卡内金额的手段骗取医疗保险基金；

4.以返利促销手段，套取基本医疗保险基金；

5.对参保人员配药收费价格高于非参保人员，或者刷卡售药价格高于现金结算方式；

6.采用空刷、刷卡后现金退付等手段套取医保基金，或者为持卡人刷卡套现提供便利；

7.转接医疗费用信息化结算终端给其他单位和个人，骗取医保基金。

（四）专门从事医保欺诈的个人或团伙的骗保行为

近年来，有些地方还出现了专门从事医保欺诈活动的不法分子，他们在利益的驱动下，利用医保制度在监督、管理、审核、稽查等方面的漏洞或薄弱环节，勾结参保人员和医院医生，弄虚作假，骗取医保基金；有些不法分子结成较为稳定的团伙，他们组织严密、分工明确，共同作案，形成了流水线式的医保欺诈组织，如，团伙中有人以丰厚的利益诱惑参保人配取医保药品，有人专门低价收购这些药品，后将所收购药品出售给“上家”，“上家” 在收购价的基础上加价分销给其他药品经销商、药店、诊所，形成了一个完整的贩卖医保药品的黑色产业链。这些个人或团伙的骗保行为主要包括：

1.租赁、借用或收购他人医保卡，进行基本医疗保险费用结算；

2.使用伪造、变造的医保卡或冒用他人医保卡就医、购药；

3.使用伪造、变造的病历、处方、住院手续或票据等材料，报销医疗费用；

4.倒卖参保人以基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械或医用材料。

（五）医保经办机构工作人员的骗保行为

医保经办机构作为医保基金的筹集管理和结算支付部门，是医保基金安全的守护者，其基本职责是对参保人员使用医保基金的行为以及定点医院、定点药店开展医疗保险服务的情况进行监督、核查，及时发现、处理医保基金使用中存在的违法违规问题，管好用好医疗保险基金。有的经办人员背离职守，唯利是图，利用职务上的便利干起了欺诈骗取医保基金的勾当。实践中，医疗保险经办机构工作人员通常常采用的骗保手段主要有：为亲友、利害关系人等不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；玩忽职守，不认真履行职责，在报销手续和资料不全的情况下，违反规定向他人支付医疗保险基金；与骗保人员里应外合，对骗保人员提供的虚假医疗保险数据资料和证明材料不予审查，为骗保提供便利，协助他人骗取医疗保险基金等。

二、医保欺诈行为多发的原因

医保基金管理所涉及的链条长、环节多、事务关系复杂，风险点较多，自然容易发生各种骗保行为。此外，医保欺诈案件高发多发，折射出社会转型时期我国医保制度和体制存在诸多不完善之处，包括法律法规不健全、信息化建设滞后、监管手段落后，处理力度偏轻等问题。

（一）医保体制的内在缺陷

医疗服务具有高度的专业性，在疾病的诊疗过程中，医方垄断性地掌握各项医疗知识和信息，而患者对医疗信息则知之甚少，这种严重的信息不对称为医疗机构的诱导需求和过度医疗提供了条件[3]。在“以药养医”体制下，医院的效益、医生的收入和患者的医疗花费被紧紧捆绑在一起，受利益驱动，医疗机构极易产生诱导需求的动力，有的医院放纵、鼓励甚至组织医生采取大检查、大处方、小病大治、挂床住院等方式骗取医保基金。而“第三方支付”容易让参保人产生一种错觉或“认识误区”：支付医疗费用是医保部门的事，与自己关系不大，从而在就医购药时倾向于花更多的医疗费，扩大开支[4]。加之现行的医保监督机制只针对参保人就诊结束后的医疗费用进行形式审核，对于参保人所持单据是否针对其病情以及是否过度医疗则不直接与医疗机构核实，让一些医疗机构、参保人有机可乘，出现票据和处方造假等骗保行为。

（二）立法滞后

完备的立法既是规范和促进社会医疗保险事业健康发展的前提，也是防范和惩处医保欺诈行为的规范依据。近年来，虽然全国人大及其常委会、国务院和社会保障部门重视社会医疗保险方面的立法工作，先后在《宪法》《劳动法》《社会保险法》《社会保险法实施细则》以及《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规中规定了一系列有关社会医疗保险内容的规范，但至今尚未制定全国性的医保专门立法。这种分散立法的缺陷是显而易见的，首先，这些碎片化的立法之间缺乏彼此的衔接和照应，各法律法规之间缺乏体系上的归纳，显得凌乱不堪，给执法、司法人员查找和引用法条带来困难；其次，就法条的内容和立法技术来看，有的条文表述笼统原则，不够清晰明确，不便于医保管理部门和司法机关操作，不利于治理和防范医保欺诈行为。虽然有些省（市）制定了医保方面的地方性法规，但这些规范性文件的法律位阶不高，在性质上属于地方性法规，只能在当地适用，没有普遍效力，医保立法不健全，严重滞后于医保改革发展实践，无法为防范、惩治医保欺诈提供完备的规范依据，从根本上制约了医疗保险反欺诈工作的开展。

（三）打击不力

刑法以其最严厉的法律制裁手段而成为保障医保基金安全的最后一道防线，因此，在法律体系当中，刑法是社会医疗保险法的保障法。对于采取欺诈手段骗取医保基金的行为如何定罪，学界存在争议，有学者认为构成普通的诈骗罪，有学者认为构成保险诈骗罪，为此，全国人大常委会曾出台相应的立法解释，明确指出，行为人以欺诈手段骗取社会医疗保险基金的，应认定为诈骗罪。另根据最高人民法院关于诈骗罪的司法解释，构成诈骗罪的立案标准是人民币1 万元。如果严格执行上述立法解释和司法解释，实践中大量的医保欺诈行为都构成诈骗罪，应追究刑事责任，但实践中以罚代刑的现象非常普遍，对大多数医保欺诈行为，只要数额不是特别巨大或者情节不是特别严重，大都处以罚款、追回被骗的医保基金、取消定点医疗机构资格等行政处罚了事，骗保人被定罪量刑的案件实践中并不多见，即便将骗保人移送司法机关追究刑事责任，只要骗保人及时退还医保基金，也往往以撤销案件、不起诉或者判处缓刑结案，判处实刑、重刑的案件较为罕见，难以对骗保现象起到强有力的遏制和威慑作用。低廉的“违规成本”却能够取得巨大的收益，在很大程度上助长了骗保之风的蔓延，有人便在利益驱使下不惜铤而走险，反复作案。

（四）监管不到位

经办机构的稽核是反医保欺诈的关键一环，其工作量大面宽，专业性强。只有既懂得财会、精算业务，同时又具备一定医学知识和临床经验的人员，才能敏锐地从住院清单、药品详单与病理治疗需要是否相符等方面判断和甄别就医资料的真伪，进而发现医保欺诈的蛛丝马迹和线索。我国医保经办机构普遍存在队伍建设滞后、监管能力低下、监管手段落后等问题。有的地方人员配备不足[5]，不断增长的医保业务和薄弱的监管力量之间的矛盾尖锐，一人多岗现象普遍存在，缺少复核和复审人员，极易出现监管漏洞；有的监管人员年龄老化，业务水平差，不能熟练使用监管软件，难以适应新时期信息化、高效率的管理要求。面对海量的医保账单，稽核监管人员往往疲于应付、顾此失彼，核查不到位的情况在所难免，这就给骗保人以可乘之机，助长了不法分子行骗的冒险心理。

（五）民众法制意识淡薄

反医保欺诈法制宣传不到位，相关机构及参保人对国家医保政策和相关法律法规的知晓度不高[6]。民众依法使用和维护医保基金安全的意识不强，不知道究竟哪些行为属于医保欺诈。有人认为医保卡里的钱是属于自己的财产，如何对其进行处置是自己的事，完全可由自己做主，除了自己刷卡就医购药之外，还可供家人就医购药，甚至有权出租出借给他人使用，全然不知道这是一种违法行为；有人以为交了医保费，取得医保资格后，就应理所当然享受医保待遇，假若自己不看病住院或购买药品，岂不是白白交了医保费，为了消除吃亏心理或弥补失衡心理，遂去定点药店刷卡购物、套现或去定点医院做检查化验、挂床住院；还有人认为，医保基金是国家的钱，他人骗取医保基金与自己无关，受损失的是国家，对骗保行为持“莫管他人瓦上霜”的态度，根本不了解医保基金与每一个参保人息息相关，是全体参保人员的共同财富，医保基金被他人骗取损失一分，自己的医疗保障就相应地减弱一分。正因为民众对医保欺诈的表现、性质和危害存在上述偏颇甚至错误的理解和认识，不但对自己的违法行为浑然不知，而且对身边发生的骗保行为也漠然置之，造成医保基金运营缺少公众参与和社会监督，大量的欺诈骗保行为便很难被发现和处理，让骗保人有恃无恐、无所顾忌。

（六）信息化水平参差不齐

在信息化时代，医保基金的安全管理和正常运营须臾离不开信息技术的应用和革新。目前，我国医保机构信息化的总体水平还比较低，不仅全国医保系统内部的业务数据未能实现互通互联，而且各定点医院之间，定点药店之间，定点医院和定点药店之间也存在着信息壁垒，不能做到信息共享，使得经办机构难以审核外地医疗机构就诊住院票据的真伪[7]；医保预警稽核软件不普及，有的监管人员对反欺诈软件操作不熟练；个别偏远落后地区还在沿用手工审核结算的方式，风险预警和识别机制缺位。信息化水平低下既影响经办效率，又存在结算风险，导致医保机构无法在业务经办的源头快速识别欺诈风险，也无法在业务经办的过程中拦截风险，使得事前控制和事中控制形同虚设，只能将事后控制作为风险防控的主要手段。而事后控制不仅消极被动，而且费时费力，效果较差，不能对一些倾向性、苗头性的风险进行预警、识别和规避。落后的信息化建设给骗保人以可乘之机，已成为制约反医保欺诈的瓶颈之一。

（七）行政执法与刑事司法衔接不畅

在查处医保欺诈案件过程中，医保部门与公安司法机关多以印发通知、召开会议为主，缺乏实质性的协同配合。对于社会生活中发生的医保欺诈行为，惯常的做法是先由医保部门进行调查，一旦能够查实行为人所骗取的医保基金达到诈骗罪的立案标准，也就是人民币1 万元以上，那么，案件的性质就由行政违法案件上升为刑事犯罪案件，此时，案件就需要由行政机关移送司法机关进行处理。在行刑衔接过程中，由于行政机关与公安司法机关在取证手段和能力、取证程序、证据要求以及证明标准等方面存在很大差异，造成大量医保部门认为构成诈骗罪的案件，因为事实问题、证据问题或取证程序问题而被司法机关不予立案或退回补充调查，有些案件因时过境迁而无法找到证据材料，导致案件反复退查，在行刑移送环节被拖延、积压。为了避免久拖不决，形成积案，影响本单位的考评，行政机关往往会倾向于以行政处罚结案。医保部门与刑事司法部门衔接机制不畅通，制约了行政执法与刑事司法对接和高效运行，使行为人逃脱了刑事责任的追究，客观上降低了对医保欺诈行为的打击力度。

（八）治理体制不尽合理

根据现行医疗保险管理职能分工，医保行政部门负责医疗保险行政管理，卫生行政部门负责医保定点医院的管理，医保经办机构负责医疗保险基金的征收、管理和使用，这种分散的医保管理体制在处理医疗保险欺诈行为时极易出现职能的交叉重叠或空白漏洞，如医保经办机构有权决定定点医药服务机构的资格，但无权处罚医院和医生；卫生行政主管部门虽有权处罚医院和医生，却无权取消医保定点医院的资格。这样不但无法形成监管的合力，而且会造成监管彼此不衔接、互相掣肘的情况。

三、防治医保欺诈行为的对策

要有效地防范和遏制医保欺诈行为的发生，就必须最大限度地铲除医保欺诈发生的原因和土壤。鉴于医保欺诈发生原因的复杂性,遏制医保欺诈行为仅靠单一措施难以奏效, 必须坚持法治思维，一方面，制定并完善医保立法，为医保基金的安全和医保事业的健康发展奠定法治基础；另一方面，以“零容忍”态度查处骗保行为，加大对医保欺诈行为的行政执法和刑事处罚力度，营造医保基金安全运行的法治环境。

（一）制定完善的法律法规。完善医保立法是规范和促进我国社会医疗保险事业健康发展，防范和治理医保欺诈行为的重中之重。我国的社会医疗保险改革起步较晚，从20 世纪90 年代中期至今不足30 年的时间，目前，医疗保险改革还在深化与总结经验阶段，各项具体制度和机制并不十分完备，要在立法上做到一步到位条件尚不完全成熟，需要采取有步骤、分阶段、逐步推进的思路：鼓励具备条件的省、自治区、直辖市率先制定地方性医保基金管理办法，待条件成熟后再制定全国性的《医保基金监管条例》，该条例除对医疗保险基金的监管原则、监管体制、监管内容、监管方法和法律责任等进行规定外，还应设专章对医疗保险欺诈进行专门规定[8]。同时，借鉴域外立法经验，结合我国实际，在《刑法》中增设社会保险诈骗罪[9]，在犯罪主体方面，在自然人主体之外增加单位主体，扩大罚金刑在欺诈骗取医保基金犯罪中的适用，以进一步严密刑事法网，严格刑事责任，为社会保险反欺诈提供完备的法律依据。

（二）由政府向社会力量购买医保监管服务。医保监管是一项量大面宽且专业性极强的业务，仅仅依靠医保监管人员难以胜任该项工作，为此有必要引入第三方参与反医保欺诈的监管核查，建立规范化的内控制度和标准化的监督系统。政府可通过购买公共服务的方式，将部分医保监管业务交由具备条件的社会力量承担，如由会计师事务所、律师事务所、商业保险机构、信息技术机构等组成复核小组，对定点医药机构和参保人使用医保基金的情况进行稽查和复核，对经办机构内部控制、医保待遇支付、协议签订等情况进行审计或调查。将医保基金使用监管中的专业性评估事项交由第三方机构处理,不仅可增强医保基金使用监管评价的客观性和中立性,而且可提高监管效率。[10]这些社会力量可利用其专业技能和经验优势，及时发现医保基金管理使用中存在的问题，并提出整改措施，保障医保基金安全。

（三）提升医保基金监管的信息化水平。信息化技术手段对发现和防范医保欺诈行为至关重要，采用互联网技术，可以实现对医保欺诈行为由事后打击向事前预防、事中控制的根本转变。第一，当务之急是打破全国医保机构之间，以及定点医药机构之间的信息壁垒，将它们之间的信息系统网络终端彼此连接，实现参保人员就医购药信息的互联互通，建立参保人员电子病历信息平台，使参保人员就医购药信息在定点医药机构之间实现共享，从源头上降低结算过程中的欺诈风险[11]；第二，引入人工智能技术、基于大数据分析的智能监控手段，建立医保欺诈风险预警模型，对上传的医疗费用信息实时监控，后台一旦监测到可能的骗保风险，系统将加以提示并自动拦截，经办机构将拒绝支付医保基金并将该线索转交调查部门，启动调查程序，这就为医保基金安装上了 “智能阀”和“安全锁”，使骗保行为无处遁形，保障参保人的每一分钱真正用在刀刃上[12]。

（四）建立高效的行政执法和刑事司法衔接机制。医保基金从筹集、缴纳到审核、支付，其运行链条长、环节多，涉及用人单位、劳动人事、医药卫生、医保等诸多部门[13]，仅依靠医保部门难以完成维护基金安全的任务。为了保证反医保欺诈工作取得实效，医保部门应主动加强与公安司法、药品监管、纪检监察、卫生健康和审计部门的沟通联络和协同合作，在明确各部门职责的基础上，成立医保基金监管工作联席会议机制，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题。通过信息共享、联合执法、定期会商、重大案件会办、案件分类处理等渠道，构建反医保欺诈综合监管机制和信息共享机制，形成反医保欺诈的工作合力；健全多部门线索通报、案件咨询、协作办案等制度，加强行政执法与刑事司法的衔接，对那些骗取医保基金数额较大，有可能涉嫌犯罪的案件，医保部门可邀请公安机关提前介入引导调查，或将案件线索提前移交公安机关，由公安机关按照刑事案件的证据要求、取证程序和证明标准立案侦查，提高案件查处的效率。

（五）加大对医保欺诈行为的惩治力度。医保欺诈是一种贪利性行为，通过惩罚性赔偿，提高医保欺诈的违法成本，让骗保人在经济上得不偿失，在一定程度上减少骗保行为的发生。为了提高打击的有效性和精准度，对不同骗保主体应采取针对性的施策。对骗保的定点医药机构，可解除定点协议，扣除违约金，追回所骗取的医保基金，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款，吊销执业（经营）许可证、医（药）师执业资格；对骗保的参保人员，除追回其所骗取的医保基金外，还应当视情节暂停其半年到一年的联网结算待遇，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款，涉嫌犯罪的依法追究刑事责任；医保部门及经办机构工作人员骗保的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分，涉嫌犯罪的依法移送公安机关或监察机关。

（六）畅通举报渠道，调动民众参与监督举报的积极性。医保部门、社区可通过电视、广播、互联网、挂图、板报等群众喜闻乐见的形式，向民众宣传普及国家的医保政策、法律和制度，让广大群众对医保欺诈的表现、危害有基本的了解和认识，让他们明白维护医保基金安全就是保护每一个参保人的救命钱，调动民众参与医保基金监管的自觉性，扩大医保欺诈案件的线索来源，对有骗保意图者形成强大的心理威慑，使其不敢以身试法。医保部门要畅通医保欺诈举报投诉渠道，向社会公布举报电话、网站、微信、信箱（包括电子信箱），方便民众举报[14]。政府要设立医保欺诈举报奖励基金，对查证属实的举报线索和案件来源信息，要及时兑现承诺，对举报人予以奖励，鼓励民众积极举报身边发生的各种骗保行为。医保部门要建立严格的举报线索管理制度，保护举报人合法权益，形成全民关注医保、维护医保基金安全的良好氛围。

（七）建立与社会征信系统相衔接的医保“黑名单”制度。诚信是进行人际交往的基本品质，也是现代保险的基础，欺诈行为破坏了医疗保险最起码的诚信，将其纳入社会征信体系顺理成章。引入诚信监管机制，可强化医药机构和参保人员的自律和道德风险意识，引导民众自觉遵守医疗保障法律法规，减少医保欺诈的发生。一是建立医保欺诈“黑名单”或“负面清单”制度，把骗取医保基金的单位或个人列入该名单，将其有关信息上传至各级信用信息共享平台，向社会公开发布，促进医保诚信记录公开共享；二是建立联合惩戒制度，将欺诈骗取医保基金的行为纳入国家信用管理体系，使各个层面的信用信息联通共享，通过联合惩戒[15]，达到“一处失信，处处受限”的效果，提高失信成本。