保乳手术与改良根治术对育龄期乳腺癌患者临床疗效及预后的影响

田婷，杨敏利，吴安琪

空军军医大学西京医院外科手术室，西安 710034

乳腺癌是发生于乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，是严重威胁中国女性身心健康及生命的常见恶性肿瘤[1]。乳房肿块是乳腺癌的早期表现之一，随着肿瘤的增长，患者逐渐出现乳房局部隆起、乳房疼痛、乳头血性溢液及乳房皮肤改变等症状，并在肺、肝、肾等器官内进行转移，若未及时干预，可危及生命[2]。乳腺癌的治疗方法以手术为主，并辅以放疗、化疗、生物治疗、内分泌治疗等综合治疗手段[3]。目前，保乳手术和改良根治术是乳腺癌的常用术式，其临床疗效已得到广泛认可。但对于术后复发及远期生存情况等的影响仍存在争议，同时，改良根治术造成的乳房缺失可能在一定程度上降低患者的生存质量，这亦成为关注的焦点。本研究就保乳手术与改良根治术对育龄期乳腺癌患者临床疗效、复发情况及远期生存情况的影响进行分析，旨在为临床治疗提供思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2017年1月于空军军医大学西京医院接受治疗的育龄期乳腺癌患者的病历资料。纳入标准：①经病理活检确诊为乳腺癌，满足手术指征且手术顺利；②年龄为22～39岁；③非原发性乳腺癌；④临床及随访资料完整。排除标准：①合并严重的组织和器质性疾病；②生存时间＜6个月；③存在精神类疾患；④肿瘤直径＞3 cm且有腋窝淋巴结转移。根据纳入和排除标准，本研究共纳入59例育龄期乳腺癌患者，按照治疗方法的不同将其分为观察组（n=28）和对照组（n=31）。两组患者的年龄、病理分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 方法

观察组患者接受保乳手术，根据肿瘤大小、肿瘤位置做放射状、横行或弧形切口，局部扩大2 cm以上切除原发病灶，保留肿瘤上方组织，尽量保持乳头及乳房整体美观。通过缝线分别标记肿瘤切缘内、外、上、下及基底5个方位，并进行病理检查，以保证切缘阴性，无恶性肿瘤组织残留。若切缘为阳性，则扩大切除面积，继续送检，直至切缘结果为阴性；若切缘为阴性，则缝合切口，不缝合两侧残端乳腺腺体，以保证乳房正常外型，止血后进行皮内缝合。另外，对同侧腋窝淋巴结进行清扫，并保护好胸长神经和胸背神经。术闭于切口放置一根引流管，行负压吸引，切口局部加压包扎。术后1周行常规放疗，每周5次，持续5周[4]。

对照组患者接受改良根治术，根据患者的乳房形态及肿瘤位置、肿瘤大小，于肿瘤外3 cm处做一横向或纵向梭形切口，将乳头在内的肿瘤以及肿瘤病灶3 cm内乳房组织切除，对全乳房、胸大肌淋巴结、胸小肌淋巴结、腋窝淋巴结进行清扫，保留胸大肌和胸小肌。冲洗创面并进行浸泡，吸尽创面浸泡液后于腋下及胸壁放置引流管，间断缝合皮肤，局部加压包扎并行负压引流，管路引流时间为3天。术后1周开始进行化疗，方案为环磷酰胺500 mg/m2+甲氨蝶呤50 mg/m2+氟尿嘧啶500 mg/m2。用法：术后第1天及第8天进行静脉注射；4周为1个疗程，共持续化疗6个疗程。

1.3 观察指标

采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[5]评价两组患者的远期生活质量，该量表包括社会功能、情绪功能、角色功能和躯体功能4项，每项25分，各项的原始得分需经线性公式转换成0～100分的标准化评分，分数越高表示生活质量越高。比较两组患者的术后并发症发生情况。观察并比较两组患者术后1年内、2年内的复发和转移情况及2年内生存情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存情况的比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生活质量的比较

术后2年，观察组患者EORTC QLQ-C30中社会功能、情绪功能、角色功能和躯体功能的评分均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 2）

2.2 术后并发症及术后1年、 2年复发和转移率的比较

观察组出现皮下积液1例；对照组出现皮下积液4例，皮瓣坏死2例，上肢水肿1例。观察组患者的术后并发症发生率为3.57%（1/28），低于对照组患者的 22.58%（7/31），差异有统计学意义（χ2=4.536，P＜0.05）。两组患者术后1年、2年的复发及转移情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 两组患者EORTC QLQ-C30评分的比较（±s）

表2 两组患者EORTC QLQ-C30评分的比较（±s）

组别观察组（n=28）对照组（n=31）t值P值85.31±18.13 63.54±17.25 4.334 0.001 75.85±8.43 60.15±7.67 7.491 0.001 86.59±6.83 74.14±5.34 7.840 0.001 79.17±8.65 61.71±9.19 7.493 0.001社会功能 情绪功能 角色功能 躯体功能

表3 两组患者术后 1年、 2年的复发和转移情况[ n（%）]

2.3 术后2年总生存情况的比较

术后2年，观察组患者的总生存率为89.29%（25/28），对照组患者的总生存率为87.10%（27/31）。Kaplan-Meier生存曲线显示，观察组患者的平均生存时间为（37.68±2.31）个月，对照组患者的平均生存时间为（38.39±3.49）个月，两组比较，差异无统计学意义（t=0.911，P＞0.05）。（图1）

图1 观察组（ n=28）和对照组（ n=31）育龄期乳腺癌患者的总生存曲线

3 讨论

乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势。李贺等[6]研究发现，每年新增乳腺癌患者高达120万例，其中，病死患者达50万例。近年来，乳腺癌手术方式的选择成为临床关注的重点。

早期乳腺癌根治术多采取全乳切除治疗，主要是为了避免肿瘤组织残留引起复发和转移[7]。乳腺癌改良根治术主要是通过手术将患者的肿瘤病灶、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结等切除，并根据患者的病灶位置及范围有选择性地保留部分胸大肌和胸小肌，以减少手术区域内皮下积液等并发症的发生[8]，与传统全乳切除术相比，可保持患者自身胸廓的形状，保留上肢运动功能，进而提高患者术后的生活质量。韩樱松等[9]认为符合手术指征的乳腺癌患者接受改良根治术治疗的效果良好，可作为目前乳腺癌临床治疗的主要手段。但大范围的乳房切除及淋巴结清扫可导致术后并发症的发生，例如，手术切口较长及皮下广泛游离可导致术后皮下积液的发生；上肢淋巴回流循环障碍可引起上肢肿胀[10]。同时，育龄期患者往往处于生理活动丰富的阶段，对身体各方面的关注度较高。因此，对育龄期患者的治疗要求已不仅仅局限于肿瘤病灶的切除，如何能够最大限度地保留女性自信象征的乳房的同时切除肿瘤、控制其转移及复发成为了乳腺外科领域的焦点[11]。随着临床医学的发展，保乳手术在育龄期乳腺癌患者中的价值得到肯定。目前，保乳术的手术指征包括以下几点：①肿瘤生物学行为低度恶性；②肿瘤最大直径在3 cm以内；③钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化；④肿瘤距乳晕≥2 cm；⑤局部晚期癌经治疗降至Ⅰ、Ⅱ期；⑥单发肿瘤，且无皮肤和胸壁受累征象[12-13]。本研究结果显示，术后2年，观察组患者EORTC QLQ-C30中的各项评分均明显高于对照组患者（P＜0.01），证实保乳术可明显提高育龄期乳腺癌患者的生存质量。目前，关于保乳手术的研究和分析较多。王展海和邢海军[14]的研究发现，改良根治术和保乳术对育龄期乳腺癌患者近两年的复发率并无太大影响，但行保乳术患者的生活质量优于行改良根治术的患者，认为临床治疗时可按照患者病情，优先选择保乳术，以确保患者的生活质量。本研究结果显示，两组患者术后1年、2年的复发率，转移率及2年生存情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示无论是保乳术还是改良根治术，均能满足临床对控制乳腺癌患者复发及转移的要求。而观察组患者的并发症发生率较对照组患者低（P＜0.05），说明与改良根治术相比，进一步证实了保乳术可减少手术创伤。综上所述，育龄期乳腺癌患者接受保乳手术和改良根治手术均可取得较理想的效果，远期复发率、转移率相当。与改良根治术相比，保乳术在提高育龄期乳腺癌患者远期生存质量方面的优势显著，临床可根据患者个人情况，优先建议选择保乳手术治疗方案。