火针联合308 nm准分子激光治疗白癜风的Meta分析

刘吉元，刘元德，汤卉，曾锋，刘洋，赵畅，徐海环

白癜风是一种慢性获得性色素脱失性疾病，常无自觉症状，影响世界人口的0.5%～2%[1-2]。白癜风的发病机制至今不清，许多学者提出了不同的理论，认为遗传易感个体的自身免疫在白癜风的发病机制中起着重要作用[3-4]。 白癜风通常20岁之前发病[5-6]，对患者的心理健康影响很大，尤其是长在暴露部位的白癜风会造成患者自卑、社交恐惧、抑郁等心理问题从而降低生活质量[1,7-8]，为此患者治疗的欲望比较强烈。

白癜风的治疗一直是个棘手问题，其治愈率低而且易复发，是一种难治性皮肤病[9]。随着国内学者对于中医的逐渐重视，目前关于中西医结合治疗白癜风的研究越来越多，也取得了不错的疗效。国内外白癜风治疗指南[10-12]均指出，联合疗法对于白癜风的治疗是目前最有效的方法，不仅缩短治疗周期还能减少不良反应。关于祖国的传统火针疗法应用已久，其联合308 nm准分子激光治疗白癜风的研究近几年来逐渐得到重视，但目前缺乏循证医学证据。此研究通过检索有关火针联合308 nm准分子激光治疗白癜风的RCT文献，将其结局指标进行Meta分析，为临床治疗提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 纳入标准 (1)符合白癜风的临床诊断标准；(2)近期未接受过药物系统治疗、光疗及局部治疗；(3)近期皮损稳定，无新发皮损或皮损扩大；(4)无紫外线光疗禁忌症且无严重系统疾病；(5)自愿加入治疗，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 (1)属于瘢痕体质者；(2)畏惧火针或者平时晕针者；(3)对火针治疗疼痛不耐受者；(4)皮损面积过大者；(5)哺乳期或妊娠期妇女。

1.2 方法

1.2.1 文献检索 检索中国知网(CNKI)、维普期刊资源整合平台(VIP)、万方数据库、PubMed、Embase、The Cochrane library数据库中关于火针联合308 nm准分子激光治疗白癜风的随机对照试验。中文检索词为“白癜风”、“白斑病”、“火针”、“308 nm准分子激光”、 “随机对照试验”等；英文检索词为“vitiligo”、“fire needle”、“Excimer Laser”等。

1.2.2 疗效判断 疗效判断根据色素病学组所制定的标准来对疗效进行判定[13]。筛选相关的中英文文献。干预措施：实验组火针联合308 nm准分子激光；对照组单纯308 nm准分子激光。结局指标包括疗效和不良反应，疗效包括有效率和痊愈率。有效率=[(痊愈病例数+显效病例数)/总病例数]×100%；痊愈率=(痊愈病例数/总病例数)×100%；不良反应率=(不良反应例数/总病例数)×100%。

1.2.3 文献筛选及资料提取 文献筛选按照制定的纳入和排除标准并参照Cochrane手册，由2名研究员完成，当遇到分歧时由双方讨论解决或寻求第3方协助解决。文献质量评价按照Cochrane偏移风险评价工具[14]，按照随机方法、分配隐藏、盲法，选择性结局报告以及其他偏倚来源等。资料提取包括纳入文献的一般资料、所研究对象的基线特征、干预措施、治疗周期以及结局指标等。

1.3 统计学处理

所得数据通过Revman 5.3软件进行统计分析并绘图。文献中需要研究的资料均为计数资料，统计量用相对危险度(RR)表示，各效应量采取95%可信区间(CI)表示，对纳入文献进行异质性检验，异质性定量分析用I2表示，无异质性时I2<50%，采用固定效应模型，各研究可直接合并分析；有异质性时I2≥50%，采用随机效应模型，并分析异质性来源，系统评价结果用森林图表示，发表偏倚用漏斗图表示。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果

数据库共检索到108篇文献，根据文献排除标准剔除95篇，最终纳入12篇文献[15-26]，均为中文文献，其中：2篇[17, 24]为三臂实验，4篇[15,21-22,26]为自身对照实验。共计1 178例患者，年龄6～65岁，病程1月～44年。文献检索流程见图1。纳入文献为多中心随机对照实验，实验组与对照组基线可比性良好。纳入研究的基本信息见表1。

2.2 纳入文献质量评价

纳入的12篇文献均提到了随机分组，有8篇文献说明了随机分配方法，有2篇文献说明了隐藏随机分配方法，基本都提及了随访及失访情况，大多数文献均未提及是否采用盲法、选择性报告研究结果及其他偏倚来源，纳入文献存在一定偏倚。纳入研究的质量评价见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 有效率 由图2可见，经异质性检验，各研究间异质性无统计学意义(χ2=7.23，P=0.78，I2=0)，纳入的研究无异质性，采用固定效应模型。Meta分析结果显示火针联合308 nm准分子激光比单纯308 nm准分子激光治疗白癜风的有效率更高，差异有统计学意义[RR=1.46，95%CI(1.34，1.59)，Z=8.80，P<0.01]。

表1 纳入研究的文献基本信息

图1 文献检索流程

图2 试验组与对照组有效率比较的固定效应森林图

2.3.2 痊愈率 由图3可见经异质性检验，各研究间异质性无统计学意义(χ2=1.95，P=1.00，I2=0)，纳入的研究无异质性，采用固定效应模型。Meta分析结果显示火针联合308 nm准分子激光比单纯308 nm准分子激光治疗白癜风的痊愈率更高，差异有统计学意义[RR=1.76，95%CI(1.43，2.17)，Z=5.26，P<0.01]。

图3 试验组与对照组痊愈率比较的固定效应森林图

2.3.3 不良反应率 纳入研究中有8篇[14,16,18,20,21,23,24,26]报道了不良反应，由图4可见经异质性检验，各研究间异质性无统计学意义(χ2=4.90，P=0.67，I2=0)，纳入的研究无异质性，采用固定效应模型。Meta分析结果显示火针联合308 nm准分子激光比单纯308 nm准分子激光治疗白癜风的不良反应率比较，差异无统计学意义[RR=1.48，95%CI(0.93，2.35)，Z=1.66，P=0.10]。

表2 纳入研究质量评价

图4 试验组与对照组不良反应率比较的固定效应森林图

2.3.4 发表性偏倚分析 由图5可见12项纳入的研究基本对称分布于倒漏斗图中线的两侧，说明无明显发表性偏倚。

图5 发表偏倚检验漏斗图

3 讨论

火针，又叫“焠剌”、“燔针”，属于传统医学外治法之一，是将针尖用火烧红，迅速刺入穴位或皮损内，起到了消炎、杀菌的作用，有利于促进炎症消退，火针治疗后皮肤温度升高，可改善局部血液循环和新陈代谢，从而调节局部免疫[27]，火针不仅可以活血通络，调节局部免疫功能，还能刺激局部毛细血管扩张，改善微循环，加强局部营养供应，同时可激活酪氨酸酶，促进黑色素细胞生成黑色素[28]；308 nm准分子激光可通过促进T淋巴细胞凋亡而具有免疫调节作用[29]，且在不同波长的中波紫外线对比中发现308 nm准分子激光诱导内皮素-1的水平更高，提示它可能在刺激黑素细胞方面会更有优势[30]。而自身免疫在白癜风的发病机制中起着重要作用[3-4]，因此理论上火针联合308准分子激光对于白癜风的治疗效果会更好。

火针治疗可以在照光前在皮损区域形成多个微小损伤区，这样光的吸收会更充分，微损伤区周围正常皮肤可促进正常黑素细胞的迁移，治疗区可分泌多种细胞因子及生长因子，促进黑素生成，进而促进肤色的恢复[31]。既往研究证实，热刺激不仅能够使体外培养的黑素细胞活性增强，也能使活体动物皮肤黑素细胞的功能和活性增强，为火针治疗白癜风等色素脱失性疾病的可行性提供了一个理论依据[32-33]。

有文献报道[34]，火针联合窄谱中波紫外线治疗白癜风的疗效明显。BinSheikhan等[35]研究发现，外科针刺联合308 nm准分子激光对于中重度白癜风的疗效确切。而目前关于火针联合308 nm准分子激光治疗白癜风的研究国外未见有报道。国内近几年对于火针联合308 nm准分子激光治疗白癜风的研究不停探索，但缺乏大数据的统计研究，循证医学证据不足。本研究通过Meta分析证明了火针联合308 nm准分子激光对于白癜风治疗的有效率及痊愈率更高且无明显不良反应，为临床应用提供了一定证据。但由于纳入文献质量一般，均为中文,且干预措施不同，存在一定偏倚。临床多中心、高质量，尤其国外高质量RCT有待进一步研究。