多层螺旋CT血管成像诊断飞行员主动脉夹层一例

谢立旗，于涛

主动脉夹层(aortic dissection, AD)是一种严重危害人民健康的急性主动脉疾病，若临床不予以及时治疗，患者死亡率会显著增加。海军第九七一医院2019年12月8日收治一例飞行员突发AD，经多层螺旋CT检查、确诊，临床治疗后转危为安，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，32岁，飞行员。患者于2019年12月8日晨起大便后突发胸痛，初期为剧烈针刺样疼痛伴大汗，迅速送至海军第九七一医院诊治，查心电图示各指标在正常范围，急性心肌损伤标志物未见异常，给予解痉止痛药物及硝酸甘油片5 mg舌下含服，症状无缓解，患者仍表现为持续撕裂样胸痛，予以多层螺旋CT血管成像(MSCTA)进行诊断。

2 结果

主动脉MSCTA显示自主动脉弓水平可见撕裂口，撕裂内膜向下至腹主动脉肾静脉下缘水平，自上而下分为真假两腔，真腔小假腔大并显示撕裂内膜，真假腔内均可见造影剂进入(图1)，左侧锁骨下动脉大部分起自假腔，部分起源于真腔(图2)，左侧肾动脉起自假腔(图3)。诊断：主动脉夹层(Stanford B型)(图4)。

注：左侧肾动脉起自假腔，见红色箭头处图3 多层螺旋CT血管成像横切面图

注：主动脉夹层 Stanford B型，仅累及降主动脉图4 多层螺旋CT血管成像图

3 讨论

急性主动脉夹层最常见的临床表现是突发的剧烈胸痛或胸背痛(占74%～90%)[1]，有如撕裂、刀割，并可向背部或腹部放射。典型的AD始发于主动脉内膜和中膜撕裂，主动脉腔内血液在脉压的驱动下，经内膜撕裂口直接穿透病变中层，将中层分离形成夹层。AD主要有2种分类方法：(1)DeBakey分型。即DeBakeyⅠ型：内膜撕裂口位于升主动脉，夹层由此向主动脉弓或远端扩展；Ⅱ型：内膜破口位置同Ⅰ型，但病变范围仅局限于升主动脉；Ⅲ型：内膜破口位于降主动脉近端，并沿主动脉向远端扩展，少数情况下逆行扩展至主动脉弓和升主动脉。(2)Stanford分型。A型：无论起源部位，所有累及升主动脉的夹层，相当于DeBakeyⅠ和Ⅱ型；B型：仅累及降主动脉的夹层，相当于DeBakeyⅢ型。

高血压和马凡综合征一直被视为主动脉夹层的主要诱发因素。该患者经询问病史，否认有高血压、冠心病、糖尿病等，少量吸烟，无酗酒史，亦无类似家族史。分析本例患者的诱发因素，患者是飞行员，由于常年飞行，飞机起降时的加速度、驾驶舱内气压的波动、飞机平飞阶段驾驶舱内相对地面的低气压状态可能引起异常剪切应力，血压的变化，导致血管壁质量下降，有可能导致AD的发生。另外，少数患者由于血管壁中层先天性发育不良，在血管内膜损伤时，也易导致AD的发生[2]。

目前诊断主动脉夹层的影像方法主要有血管彩超、CT血管成像、磁共振(MRI)血管成像和数字减影血管造影(DSA)。血管彩超不能直观地显示主动脉撕裂的内膜、真腔和假腔；MRI血管成像检查时间长，由于主动脉夹层的患者绝大多数都是急诊检查，患者疼痛难忍，很难坚持完成检查；DSA是目前血管性疾病诊断的金标准，但其是有创检查并且仅能显示有血流的管腔[3]，对于大范围的主动脉夹层病变，DSA不能一次显示其病变全貌，而且反复注射造影剂，易造成患者造影剂肾病的发生，部分患者会出现凝血现象；螺旋CT的出现，尤其是宽探测器多层CT的出现，可以在非常短的时间内，通过注射造影剂，将主动脉夹层的入口、出口、撕裂内膜、真腔和假腔及其与大分支血管的关系显现出来并进行分型[4]，还能显示管壁的钙化，并通过后处理重建软件进行图像多方位重建，从各个角度大范围显示主动脉夹层的全貌和真容，因而MSCTA是诊断主动脉夹层的首选检查方法。