泪道扩张引流管与一次性使用泪道引流管在泪道不同部位阻塞治疗中的价值

张蕾，杨丽红，潘叶，翟文娟，孙春华，赵红

泪道阻塞是眼科常见病和多发病之一，可发生在泪道的任何部位，主要症状是泪溢。长期的泪道阻塞使内容物储积，易引起细菌繁殖，泪小管炎，急、慢性化脓性泪囊炎，感染严重者可引起角结膜炎、角膜溃疡等眼病。传统治疗方法如泪道探通对于婴幼儿效果较好，但对成人泪道阻塞效果较差，多次探通仍易复发［1］。随着激光及人工泪管在泪道疾病的应用，泪道阻塞治疗已进入微创时代。泪道激光疏通联合置入人工泪管，可以对再通泪道进行持续有效的支撑，促进泪道上皮修复并抵抗修复过程中产生的纤维粘连及瘢痕收缩，同时具有引流作用，降低泪道疏通后感染及复发的风险［2-3］。目前临床上有多种人工泪管，其设计差异大，但适应证却广泛且相似，对不同人工泪管之间的疗效比较也少有报道。本研究通过回顾性比较我科近7年开展较多的2种人工泪管治疗泪道不同阻塞部位的随访结果，并进一步分析2种人工泪管在治疗过程中的优缺点，为临床更好地选择人工泪管类型提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组回顾性分析2013年1月—2019年9月在天津市眼科医院行泪道激光联合人工泪管置入的泪道阻塞患者的治疗及随访记录。按照Munk分级法［4］对患者溢泪严重程度进行分级，即0级无溢泪，1级偶尔流泪、每天少于2次擦拭，2级每天擦拭2～4次，3级每天擦拭5～10次，4级每天擦拭10次以上，5级为持续溢泪。纳入标准：（1）溢泪严重程度Munk分级2～5级者。（2）包含鼻泪管在内的泪道阻塞。（3）行掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光疏通联合泪道扩张引流管（简称扩张管）置入术或一次性使用泪道引流管（简称引流管）置入术者。排除标准：先天性泪小管缺失、泪小管完全阻塞、泪小管阻塞位置距泪点＜6.5 mm、泪小管炎、外伤性泪道阻塞、急慢性泪囊炎、泪道肿瘤、鼻泪管骨性狭窄、下鼻甲肥大、鼻腔肿瘤、鼻炎、副鼻窦炎以及未按时复诊者。所有纳入患者按阻塞部位不同分为2组：单纯鼻泪管阻塞组（单纯组）仅鼻泪管阻塞；复杂泪道阻塞组（复杂组）包含鼻泪管在内的2个部位及以上的泪道阻塞。每组按照置入人工泪管类型不同又各分为扩张管组与引流管组2个亚组。共纳入患者317例（354眼），其中男103例（111眼），女214例（243眼），年龄20～84岁，平均（47.4±15.6）岁。单纯组159眼，其中置入扩张管107眼、引流管52眼；复杂组195眼，其中置入扩张管98眼、引流管97眼。本研究符合《赫尔辛基宣言》，通过天津市眼科医院伦理委员会审查。

1.2 主要器械与材料激光采用武汉博达康激光电子设备有限公司生产的Nd:YAG激光泪道治疗机，激光波长为1 064 nm，瞄准光为半导体激光，光纤直径为0.4 mm。扩张管购自扬中美迪硅胶医用制品有限公司，产品规格为ND-09A和ND-09B。ND-09A为人工鼻泪管，其鼻泪管置入部分外径3 mm，其顶部呈等边倒三角形，可卡在泪囊底部防止人工泪管滑脱，见图1；ND-09B型除鼻泪管置入部分外还连接有泪总管泪小管置入部分，外径0.9 mm，见图2。引流管（RS型）购自济南润视医疗器械有限公司和晨生医用硅橡胶公司，由插入式针芯及硅胶管两部分组成，硅胶管共有3个定位标志，中间为内眦处定位标志、两端为针芯入口定位标志，含针芯的鼻泪管植入部分外径1.1 mm，中间泪小管、泪总管植入部分外径0.5 mm，见图1。

Fig.1 Lacrimal dilation tube ND-09A(on the top)and lacrimal drainage tube(on the bottom)图1 扩张管（上）ND-09A与引流管（下）

Fig.2 Lacrimal dilation tube ND-09B图2 扩张管ND-09B

1.3 治疗方法

1.3.1 泪道激光扩张泪点，探针探查至阻塞处，根据阻塞程度调整激光能量，将激光纤维插入并进行点射直至有落空感，拔出激光纤维，冲洗如无返流，同时患者感到口咽有水则表明阻塞疏通完毕，否则继续向下进行探针探查、激光疏通，直至冲洗口咽有水。

1.3.2 扩张管置入术1%地卡因麻黄素棉片填塞下鼻道收缩鼻黏膜后抽出，再将装有导丝的泪道探针自泪点进入至下鼻道，将连接ND-09A型扩张管的引线涂上抗生素眼膏穿过导丝、连同探针自泪点退出。慢慢牵拉引线使扩张管逆行进入鼻泪管，至三角顶端卡入泪囊内，见图3。剪除鼻腔内多余部分。带有“小尾巴”的ND-09B型扩张管操作与A型管类似，不同之处在于B管有泪总管与泪小管置入部分，需牵拉引线至人工泪管自泪点露出，之后平泪点剪断多余部分及引线，见图4。术后以0.5%左氧氟沙星及0.1%双氯芬酸钠滴眼液点眼2周，每日挤压泪囊区促进泪液排泄。

Fig.3 Schematic diagram of lacrimal dilation tube ND-09A intubation in lacrimal passage图3 扩张管ND-09A置入泪道示意图

Fig.4 Schematic diagram of lacrimal dilation tube ND-09B intubation in lacrimal passage图4 扩张管ND-09B置入泪道示意图

1.3.3 引流管置入术泪道内注入润滑眼膏，先一端从下泪点插入引流管，沿下泪小管、泪总管到泪囊再垂直向下进入鼻泪管，至中点位于泪点的入口附近即可。按压下泪小管的同时拔出管内探针，管的另一端以同样的方法送入鼻泪管并拔出探针，微调使管的中点位于内眦角的中央，见图5。术后以0.5%左氧氟沙星及0.1%双氯芬酸钠滴眼液点眼2周，每日挤压泪囊区促进泪液排泄。

Fig.5 Schematic diagram of lacrimal drainage tube intubation in lacrimal passage图5 引流管置入泪道示意图

1.3.4 随访时间置管3个月拔管，所有患者分别于术后1周、1个月、2个月、3个月及拔管后1周、2周、1个月、3个月、6个月、12个月门诊复查。

1.3.5 疗效评价治愈：溢泪症状消失，冲洗泪道通畅。好转：溢泪症状减轻，冲洗泪道通畅或通而不畅。有效：包括治愈及好转。无效：溢泪无缓解，冲洗泪道不通［5］。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验；等级资料（Munk分级）采用Ridit分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较单纯组和复杂组中扩张管和引流管亚组患者之间性别、年龄、病程及Munk分级比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1、2。

Tab.1 Statistical analysis of clinical data in 317 patients with lacrimal drainage system obstruction表1 317例泪道阻塞患者临床资料的统计学分析

Tab.2 Ridit analysis of Munk grade in different groups表2 不同分组患者的Munk分级及Ridit分析（例）

2.2 不同泪道置管在不同泪道阻塞部位中的治愈率及有效率比较单纯组扩张管治愈率及有效率均高于引流管（P＜0.05）。复杂组引流管治愈率及有效率均高于扩张管（P＜0.05），见表3。

2.3 不同泪道置管并发症比较单纯组与复杂组中扩张管的鼻根酸胀发生率均明显高于引流管，差异有统计学意义（P＜0.05），其他并发症差异均无统计学意义，见表4。

Tab.3 Comparison of therapeutic effects between two kinds of artificial lacrimal tubes表3 2种人工泪管的疗效对比

Tab.4 Comparison of complications after two kinds of artificial lacrimal tube intubation between different groups表4 2种人工泪管置入术后随访的并发症比较（只）

3 讨论

治疗泪道阻塞的方法较多，非手术治疗如探通或穿线，复发率高；手术治疗如泪小管泪囊吻合术、结膜片重造泪小管术、泪囊鼻腔吻合术等，操作复杂，损伤大且面部遗留瘢痕［6］。随着激光在眼科中的应用，泪道阻塞治疗进入微创时代。Nd:YAG激光为近红外光，组织穿透力强，使用脉冲输出，低能量即可达到高汽化率，对切口周围组织损伤较小，热凝固和炭化作用轻，是目前疏通泪道阻塞的一项较为理想的技术。由于黏膜组织的特点，激光术后泪道创面反应性水肿、相贴、粘连，易导致泪道再次阻塞，激光治疗后，向泪道注入眼药膏、粘弹剂等［7］可减轻术后增殖粘连反应，但药物无法保持长期有效的填充扩张，患者需要频繁复查进行泪道注药，反复泪道注药容易造成泪道上皮损伤，加重粘连。人工泪管的支撑作用较好地解决了这个问题。经临床证实，泪道置管可有效减缓泪道激光术后创面的粘连，提高泪道激光的成功率，减少复发［8］。最早的人工泪管采用丝线、肠线及硬膜外麻醉导管等，丝线、肠线柔软无形，支撑力差；硬膜外麻醉导管质地硬且不易弯曲，其上端只能裸露在外固定于眼睑旁的皮肤上，患者置管期间外观及生活颇受影响，依从性低，且易致泪小管豁裂及置入管滑出。随着硅胶产品在泪道方面的开发应用，以上置入材料被迅速淘汰，取而代之的是各种硅胶人工泪管产品。硅胶人工泪管组织相容性好，质地弹韧，不仅能够有效支撑泪道管腔，促进黏膜上皮细胞的正常生长，恢复泪道的管状结构和功能，而且塑形好，佩戴隐秘，大大减少了置管期间对患者外观及生活上造成的不良影响。本研究所采用的扩张管与引流管产品材料均为硅胶，经多年临床使用证实，其佩戴期间不良反应小，少数患者初期可出现鼻根酸胀、异物感等不适症状，但均为一过性，佩戴期间亦有过敏性及感染性炎症发生，分别点抗过敏及抗感染眼药水后均能缓解，未出现严重不良反应者。

成人鼻泪管直径为4 mm，分两部分，骨内部长约12.4 mm，鼻内部长约5.23 mm。理论上，在泪道扩张允许的正常范围内管径越粗的人工泪管，其扩张支撑作用也越强。扩张管的鼻泪管置入部分较粗，外径约3 mm；引流管的鼻泪管置入部分较细，外径为1.1 mm；相比较而言，扩张管对鼻泪管可能会起到更好的支撑扩张作用。本研究结果证实了这一观点，即单纯鼻泪管阻塞时，扩张管的治愈率及有效率均显著高于引流管。除了较高的治愈率及有效率外，扩张管还有如下优点：（1）植入部分仅位于鼻泪管及泪囊底部，对泪道上段不产生干扰刺激。（2）佩戴期间冲洗方便，并可根据病情需要注入抗生素或激素等药物。此外，扩张管在应用过程也存在以下几个缺点：（1）下鼻道条件较差者，扩张管的导丝不能从鼻腔自行探出，需用导丝钩勾出，其操作难度较大，必要时需要结合鼻窥镜，初学者不易掌握。（2）扩张管置入需经鼻泪管下端开口逆行而上，此操作可引起出血和疼痛等。（3）鼻腔内扩张管末端过长会影响单侧鼻腔通气，影响美观并有脱出风险；末端过短则取管时难度较大。

成人泪小管直径为0.3～0.5 mm，内衬复层鳞状上皮，上皮下富有弹力纤维，具有较好的伸展性，泪道扩张时可扩至正常时的3倍。扩张管置入泪小管部分的外径为0.9 mm，引流管置入泪小管部分的外径为0.5 mm。理论上扩张管对于泪小管的阻塞可能会起到更好的支撑扩张作用，但本研究的结果与这一推理恰恰相反，在鼻泪管阻塞伴随泪总管和（或）泪小管阻塞的复杂性泪道阻塞中，扩张管的治愈率及有效率均低于引流管。考虑可能是由于患者在戴管期间眨眼或手揉搓内眦部等原因使泪小管产生较大幅度的伸缩运动，从而使扩张管末端与泪小管不断产生摩擦、刺激泪小管产生炎症，甚至形成创面粘连或炎性肉芽增生导致泪小管狭窄或阻塞。这一点在拔管后的泪道冲洗和探查中也得到了验证，部分扩张管拔除后立即进行冲洗过程中发现冲洗针无法到达鼻骨，冲洗液大部分自原位反流，泪小管呈现局部节段性狭窄或阻塞，而自另一非置入端泪点进针则可经过泪总管顺利到达泪囊，冲洗无反流。

两者比较引流管优点如下：（1）置入过程简单，只要能够顺利探通，均可成功置入，几乎不进入鼻腔操作，因此基本避免了鼻腔并发症。（2）其两端增粗部分不仅可以在一定程度上扩张阻塞或狭窄的鼻泪管，而且有利于防止人工泪管通过泪总管从泪点滑脱。本研究中仅有2例患者因洗脸时用力揉搓面部不慎将管从内眦部意外拨出，及时就诊后给予顺利置入。（3）术后取管方便，可直接使用镊子从泪点处向外拔出即可。但由于引流管是泪道全程置管，泪道冲洗或泪囊注药较为困难，容易造成泪道黏膜损伤，需要掌握一定技巧。

此外，关于拔管时机，有研究认为1.5个月是一个较好的拔管时机，因为硅胶管在泪道保存时间久后易引起泪道肉芽增殖，从而导致术后复发率增高［9］。本研究则认为泪道人工泪管置入留置时间为3个月左右较为妥当，考虑到纤维瘢痕形成发生在炎症修复后期，适当延长置管时间可以有效防止纤维化瘢痕收缩引起的管道闭锁，这与陈雯等［10］的观点一致。因此，在复查过程中根据泪道冲洗情况对可疑增生病例通过泪道注入激素眼膏可以有效减轻各种增生及过度修复。

总之，泪道扩张管和引流管均可用于泪道阻塞的治疗，相比而言扩张管治疗单纯鼻泪管阻塞更具优势，而引流管置入更适合治疗复杂性泪道阻塞，且引流管置入及取出操作更为便捷，适合初学者开展，尤其适用于害怕疼痛及不能配合的患者。本研究存在缺陷如下：（1）试验设计为回顾性非随机队列研究，各部位阻塞程度未给予具体量化记录，无法控制选择偏倚。（2）本研究随访时间较短，其远期效果有待于临床进一步观察。鉴于以上缺陷，下一步可开展前瞻性随机对照研究并寻找合适的阻塞程度量化评估办法以得到更为可靠的研究结果。