失盐型21羟化酶缺乏症行体外受精-胚胎移植1例分析及文献复习

范融，王含必，邓成艳，郁琦

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，国家妇产疾病临床研究中心，北京 100730)

先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一种常染色体隐性遗传病，其致病机理为一组编码皮质激素合成必需酶的基因突变，导致肾上腺皮质激素合成障碍，临床上以21羟化酶缺乏(21 hydroxylase deficiency，21-OHD)最为常见，约占90%～95%[1-2]，此外还有11β-羟化酶缺乏(11β-OHD)、17α-羟化酶缺乏(17α-OHD)等共七种亚型[3]。CAH育龄期女性患者妊娠率及活产率明显下降，研究显示失盐型患者的活产率最低仅10%，而单纯男性化型和非经典型21-OHD患者妊娠活产率分别可达到33%～50%及63%～90%[3-5]。本文报道1例失盐型21-OHD患者经北京协和医院妇科内分泌及辅助生殖中心和内分泌科共同收治和管理，最终经体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后成功妊娠的诊疗经过及随访情况，并进行文献复习。

一、临床资料

患者，女，36岁，出生时皮肤偏黑，会阴部色素沉着，阴蒂肥大，长约1 cm，大阴唇肥大，状如阴囊，小阴唇萎缩，尿道和阴道共同开口形成泌尿生殖窦开口。出生后50余天无明显诱因出现发热、纳差、呕吐胃内容物、伴抽搐，就诊于外院，查血钾高、血钠低，17-酮类固醇、17-生酮类固醇明显升高(具体数值不详)，且行地塞米松抑制试验可被抑制，诊断为“肾上腺生殖器综合征”。予醋酸可的松2.5 mg(8 am)+5 mg(10：30 pm)治疗。患者定期随诊，身高始终处于同龄人中上水平，4岁半时查骨龄约相当于7岁水平，12岁停止长高。患者约10岁开始出现乳房发育、阴毛生长，当时痤疮明显、皮肤粗糙。B超检查未见双肾上腺占位。12岁时月经初潮，于外院行阴蒂成形和尿生殖窦切开术。此后患者有不规律月经来潮，经期10～20 d，周期15～25 d，量时多时少。患者23岁时于外院更换为口服泼尼松治疗(具体剂量不详)，并开始出现体重增加，脸变圆红，皮肤变薄等副作用。定期复诊，监测甲功正常，血钠、血钾正常，促肾上腺皮质激素(ACTH)波动于2.95～42.67 pmol/L(正常值1.59～13.94 pmol/L)、血总皮质醇(F，8 am)<1.00～1.10 μg/dl正常值5.00～25.00 μg/dl)，睾酮(T)0.69～0.82 nmol/L(正常值0～2.53 nmol/L)，雄烯二酮 1.05～13.20 nmol/L(正常值1.40～14.30 nmol/L)。2013年6月开始在我院内分泌科门诊就诊，查染色体46，XX，17-OHP 149 nmol/L，F(8 am)0.00 μg/dl，肾上腺CT示双肾上腺略饱满，确诊为先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia，CAH)21-OHD(失盐型)，改为地塞米松0.5 mg/d口服，根据门诊检查结果，逐渐调整地塞米松用量至0.9 mg/d。后多次尝试地塞米松减量，但减量后ACTH始终高于正常值(174～479 pg/ml)。病程中，患者如不使用孕激素撤退则月经不规律，行经天数7～30 d不等，月经周期15～35 d，表现为经血淋漓不净。

患者因原发不孕5年，于2018年4月转入生殖中心拟行IVF。不孕相关检查提示男方精液正常，患者基础体温为单相，子宫输卵管造影提示宫腔形态正常、双侧输卵管通畅。查体：身高153 cm，体重46 kg，BMI 19.65 kg/m2，肤色偏黑，乳房发育Tanner 4级，外阴形态无明显异常。既往史：2015年行宫腔镜粘膜下肌瘤剔除术，曾因不规则阴道出血诊刮两次，病理为增殖期子宫内膜。基础性激素：FSH 5.56 U/L，LH 3.00 U/L，E2495.45 pmol/L，孕酮 25.98 nmol/L，T<0.34 nmol/L，PRL 30.66 nmol/L，ACTH 5.74 pmol/L，17α-OHP 1.48 nmol/L，硫酸脱氢表雄酮(DS)0.054 μmol/L。超声检测示：子宫56.7 mm×63.3 mm×42.9 mm，左卵巢29.3 mm×15.3 mm，窦卵泡5枚；右卵巢21.4 mm×12.8 mm，窦卵泡6枚。患者于2018年4月至5月行GnRH-a超长方案促排卵，取卵9枚、受精9枚，因内膜仅3.6 mm取消新鲜周期移植，冷冻D3 卵裂期胚胎2枚，D5囊胚7枚。此后患者于2018年7月和10月两次拟行人工周期FET，均因内膜过薄而取消移植。两次取消移植后均行内膜取样(当时均未使用黄体酮转化内膜)，2次内膜病理分别为：(1)晚增殖期早分泌期子宫内膜，部分腺体见核下空泡；(2)少许孕激素作用的子宫内膜。结合患者两个周期增殖期孕酮水平波动于20.30～36.98 nmol/L考虑患者原发病用药不足，导致体内基础孕激素升高作用于子宫内膜导致内膜容受性不好，故将患者转至内分泌门诊进一步治疗，逐渐将地塞米松从0.9 mg/d增加至1.5 mg/d，但多次增殖期监测孕酮在12.37～16.15 nmol/L之间。内分泌科医生考虑患者调整皮质激素用量后ACTH<1.1 pmol/L，T<0.34 nmol/L均提示药量过大，但孕酮一直偏高，需排除检测方法所致差异。故请实验室采用质谱法测量孕酮，结果质谱法检测孕酮值为2.54～5.09 nmol/L，同期血样化学发光法检测为12.37～22.42 nmol/L，提示化学发光法有物质干扰孕酮测定。此后将患者用药先调整至地塞米松0.75 mg/d，后替换为氢化可的松25 mg/d。2020年6月患者因人工周期后内膜厚度5.3 mm，宫腔积液1.9 mm再次取消移植，当天取内膜病理示：少许破碎的子宫内膜(增殖期)，显慢性炎。给予患者阿奇霉素口服2周，治疗后入院行宫腹腔镜联合检查。术中见子宫下段浆膜下肌瘤3 cm；通液见左侧输卵管通畅，右侧输卵管近端堵塞；宫腔镜检查见宫腔形态规则，内可见较多粘液，子宫内膜菲薄，子宫右侧壁苍白几乎无内膜覆盖。内膜取样病理示：少许破碎的增殖期子宫内膜。2020年10月17日再次开始人工周期(戊酸雌二醇18 mg/d口服+17β雌二醇 2 mg/d 阴塞)共18 d后内膜生长至7.5 mm，黄体酮转化后内膜厚5.1 mm，经与患者充分沟通后决定移植两枚D3卵裂期胚胎。目前患者宫内孕8周，超声提示宫内单胎，可见胎芽胎心。

二、讨论

21-OHD是CAH中最常见的类型，超过90%的CAH是由于CYP21A2基因突变造成的，该基因位于6号染色体短臂，编码肾上腺类固醇21羟化酶(P450c21)；P450c21是肾上腺微粒体酶，在盐皮质激素和糖皮质激素的生物合成路径中以孕酮或17α-羟孕酮为底物进行21-羟化，P450c21在束状带表达的主要调节因子是ACTH[2]。因基因突变导致2l-羟化酶的水平降低或催化活性受损，从而出现患者体内皮质醇不足(17α-羟孕酮不能转化为11-脱氧皮质醇)和醛固酮不足(孕酮不能转化为脱氧皮质酮)；另一方面，皮质醇对下丘脑-促皮质激素轴负反馈缺乏导致 ACTH升高，引起肾上腺来源雄激素的累积[2]。以上两方面为21-OHD引起临床症状和体征的主要机理。此外，21-羟化酶催化前阶段的中间代谢产物如孕酮、17-羟孕酮等合成增多并堆积[6]。

临床上将21-OHD分为失盐型、单纯男性化型和非经典型，其中前两者并称经典型21-OHD[7]。既往认为经典型21-OHD患者，尤其是失盐型患者生育率低下。但也有学者认为这类人群生育力低下主要是由于这类患者无妊娠意愿。在一项针对106名经典型21-OHD患者的研究显示，81名失盐型21-OHD患者，只有9例寻求妊娠，其中8人最终妊娠，6人自然妊娠；单纯男性化型患者寻求生育的比例稍高(16/25，64%)，其中13人妊娠(10人自然妊娠，1例HMG诱导排卵妊娠，1例克罗米芬诱导排卵妊娠，1例赠卵妊娠)。如分别计算失盐型和单纯男性化型患者总的妊娠率仅为11%和52%，但如果计算有妊娠意愿者的妊娠率则高达88.9%和92.9%，与正常人群(95%)差别不大[8]。但是，值得注意的是该研究人群与我国患者的文化背景差别较大，不能简单套用。但同一研究中也表明21-OHD患者活产率明显低于普通人群[8]。

本例患者为失盐型21-OHD，是临床上妊娠率及活产率最低的一种类型。失盐型患者的肾上腺球状带的21-羟基化孕酮不足，可能导致肾上腺皮质孕酮分泌进一步增加，导致卵泡期孕酮水平升高。卵泡期孕激素水平过高对GnRH的脉冲频率、输卵管的活动、子宫内膜的容受性以及胚胎着床等均可产生不良的影响[7]。有研究表明，在ART过程中，当孕激素超过4.77 nmol/L，妊娠率显著降低[9]。因此，对于21-OHD患者在ART期间，关注的重点之一即为如何控制患者体内孕激素水平；此外，应努力使雄激素水平降至正常范围，以此改善ART结局[11]。在孕激素监测方面，化学发光法因其灵敏度高、无放射性及致畸物质、对环境无污染等而成为目前的主流检测方法。但是结合本例患者，化学发光法检测孕酮的方法可能产生检测值偏高的情况。既往也有研究表明在药物替代足够甚至过度的21-OHD患者里也可以发生卵泡期孕酮水平升高[12]，其原因究竟是检测方法造成的偏差还是患者体内实际孕酮水平偏高目前还没有定论。一般认为，质谱法为在血浆中直接测定激素水平，是甾体量化测定的金标准[13]。但由于质谱法相关技术的复杂性和费用昂贵，这种方法未能被广泛使用。因此，在临床工作中如遇到药物替代足够的CAH患者反复卵泡期孕酮升高，不能武断患者的内膜状况一定不适合移植，必要时应结合内膜活检病理以了解升高的孕酮是否实际作用于内膜使之产生分泌期改变。如孕酮水平与病理或与CAH替代情况之间出现矛盾，应多一种思路，必要时采用多种试剂或质谱法监测孕酮变化。

目前21-OHD的主要治疗措施为皮质激素替代疗法。皮质激素可抑制ACTH的释放，阻止雄激素过高以延缓骨骺过早融合。皮质激素补充于女性患者可在青春期保持其正常的月经与排卵。目前的研究表明，妊娠前及妊娠期持续使用低剂量糖皮质激素治疗是安全的，应制定个体化治疗方案[2，14-15]。但21-OHD患者长期应用糖皮质激素，也应考虑到其相关的副作用，比如感染。本例患者长期较大剂量糖皮质激素替代治疗，加之每个月多数时间的点滴出血造成的易感环境，可能是其发生子宫内膜炎的病因。美国一项基于国家住院患者数据库的回顾性研究表明，CAH患者孕期发生绒毛膜羊膜炎的相对危险度为2.67(95%可信区间为1.17～6.06)[3]，其原因也不能除外长期应用糖皮质激素。因此，在接诊不孕或有不良孕产史的CAH患者时，应考虑到其非孕期的子宫内膜炎及孕期的绒毛膜羊膜炎发生率均高于一般人群，必要时予以抗子宫内膜炎治疗可能有助于改善妊娠结局。