长程视频脑电监测下Near-SUDEP事件1例报道

杨蕾，李静雯，晋琅，王碧，王晓丽，李晓宁

癫痫是临床上最常见的神经系统疾病之一，流行病学调查显示，活动性癫痫的平均患病率为7.2‰。大多数癫痫患者的寿命不受影响，但由于癫痫 猝 死（sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP）的存在，癫痫也是一种潜在致死性疾病[1]。SUDEP是指癫痫患者突然发生的、意外的、有或无目击者、非外伤或溺水所致的死亡，伴或不伴癫痫发作，必须排除癫痫持续状态，尸检未发现结构性或中毒性致死因素[2]。SUDEP 是癫痫的致命并发症，占癫痫患者死亡的7.5%～17%[3]。一项有关SUDEP 的回顾性研究认为，呼吸心跳骤停多发生在癫痫发作后的1～3 min内，如在此时间内给予有效的心肺复苏，即可降低SUDEP 发生风险[4]。患者在心跳/呼吸骤停后成功复苏，该事件被归类为Near-SUDEP。现结合文献，对我科在长程视频脑电监测过程中出现的一例Near-SUDEP 事件进行回顾性分析，以强化对SUDEP事件的认识，探讨预防处理方法。

1 病例资料

患者，女，26 岁，因“发作性四肢抽搐，呼之不应，双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫2 年余；发作性精神行为异常1年余”被门诊以“癫痫”于2015年4月25日入院行长程视频脑电图检查。患者自2013年5 月5 日无明显诱因出现发作性呼之不应，头向后仰，嘴角向一侧歪斜，继之跌倒，每次持续约1～5 min 缓解。于2014 年出现发作性精神行为异常、乱跑等症状，每次持续约5～10 min缓解。曾就诊于外院，给予拉莫三嗪口服，治疗期间患者服药不规律，起初间隔3～5 月发作一次，近半年每月发作1～2 次，症状相似，多次出现局灶继发全面强直阵挛发作（focal secondary generalized tonic-clonic seizure，sGTCS），为进一步诊治来我院治疗。监测期间出现一次Near-SUDEP事件：患者家属离开病房后约5 min，12 点23 分22 秒患者于睡眠中突然双眼睁开，向左侧凝视，左手出现摸索动作，口角向右侧歪斜，继之向左侧歪斜，随后出现头及四肢阵挛性抽搐，邻床家属呼救，30 s 后护士到达，1 min后医生到达。查患者意识不清，双侧瞳孔等大等圆，约4 mm，对光反应迟钝，面色发绀，四肢抽搐，立即联系家属，期间3名医护人员分2批次赶到床边进行处理，惯常性呼叫、判断意识、检查瞳孔、侧卧位、咽通管置入、吸氧等处理，医护人员认为患者很快就会“缓过来”。患者抽搐持续88 s，于12点 24 分 50 秒发作终止，至 12 点 25 分 21 秒出现发作后全面性脑电抑制（postictal generalized EEG suppression，PGES），20 s 后患者出现呼吸抑制（图1A）。医生观察到呼吸暂停，给予反复拍打刺激胸廓，但未意识到SUDEP可能，12点26分39秒患者出现深呼吸一次，后再次呼吸抑制12 s，出现喘息样呼吸，心率减慢至25 次/分（图1B），遂立即给予胸廓挤压，12 点26 分50 秒患者自主呼吸恢复，呼吸停止累计持续70 s。呼吸恢复后EEG 显示长时间PGES，PGES持续至12点27分21秒，累计110 s（图1C），随后ECG显示室速。患者持续烦躁不安，意识模糊，心率逐渐正常，肌力逐渐恢复，EEG 显示各导联高波幅慢波（图1D），慢波持续近6 min，守护患者约30 min后意识逐渐转清。后行头颅MRI显示：左侧颞区皮质下异常团状信号影，考虑海绵状血管瘤，经神经外科手术治疗，发作明显减少。该病例特点包括频繁sGTCS（伴有意识障碍的局灶性发作），发作控制不佳、症状性颞叶癫痫、睡眠中发作、发作后EEG出现PGES、呼吸抑制、心律失常，经过胸廓刺激、挤压后自主呼吸恢复，确定该事件为Near-SUDEP。

2 讨论

SUDEP被认为是导致癫痫高死亡率的一个原因，近年来逐渐被人们关注。SUDEP发生原因很多，大多数SUDEP 或near-SUDEP 事件没有被目击[5]，在视频监测下观察并记录到的更是罕见。

图1 患者发作期电生理记录

SUDEP发生的环境中缺乏目击者可能是潜在危险之一，高危患者必须处于监管状态。有报道称，儿童在有人照看时较少发生SUDEP，可能是因为发作时得到及时的抢救[6]。该患者出现发作时，患者家人外出，责任护士10 min 前刚巡视过该病房。基于我科陪护管理无缝隙交接班制度的要求，另一床患者家属当时必须留守病房，在患者出现发作时及时发现并呼救，否则后果不堪设想。我科对于癫痫患者陪护管理要求为：“患者住院检查期间，病房必须确保有一名陪护始终在病房，或只有一名陪护确需外出时必须向责任护士请假”。曾有报道称，对于发作后呼吸暂停的患者，语言刺激和摇动以及移动患者可以刺激呼吸反射，以阻止死亡[7]。提示患者出现发作时，旁边有人干预的重要性。由于目前对于是否以及何时告知患者及家属癫痫猝死的风险仍没有统一的意见，普遍观点认为告知猝死风险会提高患者治疗的依从性，但也有研究认为告知会导致患者焦虑及压力增加[8]。笔者建议患者必须接受更好的预防教育，对于发作控制欠佳的高危患者及家属提供适度SUDEP教育，提高他们的重视及警觉，以保证频繁发作的患者始终处于监护状态。

临床对SUDEP 认识不足，提高医护警惕性，相关知识培训需加强。流行病学研究发现，全身强直-阵挛发作（generalized tonic-clonic seizure，GTCS）是癫痫发作类型中导致SUDEP的最常见原因[9,10]，监测发现，几乎所有SUDEP 死亡都发生在GTCS发作后[11-13]，并且常发生在睡眠中[14]。提示GTCS 及sGTCS 发作、睡眠中发作是SUDEP相关的常见危险因素。但实际情况是临床医务人员对SUDEP认识有限。在一项对澳大利亚、德国、瑞士等国家的神经科医生的调查发现，只有约8.7%的医生听说过癫痫猝死，44.5%的医生对癫痫猝死知之甚少，而23.3%的医生甚至从未听说过癫痫猝死[15]。该患者前期处理中，医护惯常性认为癫痫发作有自限性特点，患者可以自行恢复，未考虑到SUDEP可能。癫痫发作虽有自限性特点，习惯性处理及评估患者发作极易导致不能早期发现可能的隐患[16]。后续通过挤压患者胸廓后自主呼吸恢复，但由于呼吸停止持续近70 s，恢复中患者持续烦躁30 min之久意识才逐渐恢复。Near-SUDEP的概念是用于描述一些如果没有复苏干预就可能发生SUDEP 的病例。如果能在呼吸停止的早期给予胸廓刺激，潜在风险会降低。

大多数研究发现，SUDEP的危险因素包括年轻患者、发病年龄早、频繁的GTCS、夜间癫痫发作、颞叶癫痫、抗癫痫药物频繁变化、未接受治疗、多药物联合治疗、缺乏监督和保护措施等[7-9]。建议癫痫病区根据可能的危险因素为新入院患者建立SUDEP 危险评估机制，重视观察与评估。建立巡护等级分类，对高危患者提升巡护级别，加用血氧监测、心电监测，提早建立静脉通路等措施。患者出现发作的处理建议：对癫痫患者每次出现的sGTCS及GTCS发作，医务人员都要考虑潜在SUDEP可能。对于发作控制欠佳的高危患者及家属，应提供适度的SUDEP 教育，保证处于警惕及监控状态。临床处理中要警惕SUDEP早期症状及脑电表现，EEG各导电抑制呼吸抑制要高度重视，注意体位的调整，胸廓的挤压或刺激，避免因呼吸抑制而带来的恶性心肺循环，而导致SUDEP的发生。抢救中必须固定专人全程在现场，对患者抽搐持续时间，呼吸及心电变化要专人观察并记录，全程守护患者至清醒。有研究报道，发生SUDEP的患者EEG都存在PGES，时间超过50 s[17]。脑电广泛抑制影响了脑干呼吸中枢，最终导致呼吸停止。早期的呼吸暂停可以导致发作后心动过缓以及心脏停搏[18]，该患者PGES持续110 s，心率减慢至25 次/分。因此，临床处理中应及早认识到SUDEP 的早期临床症状及脑电表现，对患者出现呼吸抑制情况要高度重视，用秒表观察患者呼吸停止时间，注意体位的调整，胸廓的挤压或刺激，避免因呼吸暂停而带来的恶性心肺循环和SUDEP的发生。同时，对患者出现危险情况要有警惕，如强直-阵挛发作时间延长，呼吸困难、发绀，严重的快速性心律失常，心脏停搏等要快速处理，防止出现病情恶化。

本病例提示应关注SUDEP发生的高危患者，通过提高癫痫发作控制率，强化患者的治疗依从性，医院家庭均注意加强患者监管，建立危险评估机制，关注发作早期干预，普及SUDEP急救科普知识，心肺复苏培训等可能会预防或者降低癫痫猝死的风险。