血管内介入治疗颅内破裂微小动脉瘤的预后分析

李雄飞，胡伟，周明安，田少斌

颅内微小动脉瘤约占动脉瘤的15%，其早期诊断率随着认识的提高和影像检查设备的不断更新在近些年显著提高。微小动脉瘤多缺乏典型瘤颈、瘤体，瘤壁薄、瘤囊小，易破裂（尤其是亚洲人），出血危及生命[1]。在治疗上，显微夹闭术取得一定疗效，但伴随的开颅等医源性创伤不可避免。尽管血管内介入以微创优势获得成功探索，但截止目前，认可度较高的国际蛛网膜下腔动脉瘤试验组对微小动脉瘤治疗并未给出明确手术建议，介入手术技术难度大、手术疗效影响因素多且不统一[2]。有关血管内介入治疗颅内破裂微小动脉瘤的疗效及预后影响因素的报道较少见[3]，且相关研究并不全面，为此本研究对血管内介入治疗颅内破裂微小动脉瘤的疗效及预后影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会批准，选取2010 年3 月至2017 年1 月就诊于我院的颅内破裂微小动脉瘤患者 196 例，男 102 例，女 94 例；年龄 35～73 岁，平均（55.36±10.22）岁。纳入标准：术前经CT、血管造影确诊为动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血；动脉瘤直径≤3 mm、行血管内介入栓塞治疗（由同一高年资主任医师主刀完成）；临床资料完善、对本研究知情并签署同意书。排除标准：蛛网膜下腔出血由外伤、其它脑血管病所致或夹层动脉瘤；行保守治疗或机械可脱式铂金弹簧圈栓塞、球囊栓塞等手术治疗；研究依从性差、随访不足3月。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者全麻后，常规消毒、铺巾，采用Seldinger法经股动脉置入6F动脉鞘，接“Y阀”，并用肝素盐水持续冲洗，确保导引导管位于椎动脉V4 段或颈内动脉C1 段时造影，选择适宜工作角度，依据动脉瘤方向、位置及载瘤动脉走形塑性微导管（型号：EchelonTM-10，美国EV3 公司生产），0.014 英寸微导丝以路径图为导引，辅助微导管进入动脉瘤内，依据瘤体大小，选择合适电解可脱式铂金弹簧圈逐步填塞，微导丝辅助下确保支架输送导管位于载瘤动脉远端，之后送入塑性后的微导管，撤回支架微导管，确保支架跨越动脉瘤两端各5 mm 后，送入三维弹簧圈使其于动脉瘤内逐步释放。术后即刻进行颅内血管造影，常规脱水、保护神经、预防血管痉挛等处理。

1.2.2 资料收集 通过Excel表格建立本研究数据库，采用双人双录的方式收集受试者姓名、性别、年龄、身体质量指数、基础病（高血压、糖尿病、冠心病）及术前Hunt-Hess分级、Fisher分级、动脉瘤大小和位置（前循环、后循环）、既往动脉瘤破裂史、手术时机、术后即刻血管造影、术后3月预后等情况。指标说明：①术后即刻血管造影参照Raymond 法[4]评定动脉瘤栓塞情况，瘤体、瘤颈均无造影剂填充者为致密栓塞，瘤体、瘤颈存在造影剂填充者分别为瘤颈残余、部分栓塞。②Hunt-Hess 分级[5]：微出血或无出血，意识清醒，无明显头痛，轻度脑膜刺激征，无神经受累者为Ⅰ级；少量出血，意识清醒，头痛，有脑膜刺激征，伴神经受累者为Ⅱ级；中等出血，意识模糊或嗜睡状态，头痛，颈僵直，伴高颅压及神经受累症状者为Ⅲ级；大量出血，昏迷，去脑僵直，或偏瘫，自主神经功能障碍者为Ⅳ级；出血严重，深昏迷，去脑僵直，瞳孔散大，病理性循环呼吸状态为Ⅴ级。③Fisher分级[6]：基于蛛网膜下腔出血CT 表现，其中，蛛网膜下腔无血液者为Ⅰ级；血液弥漫于蛛网膜下腔，或脑岛池、纵裂等各扫描层（层厚＜1 mm）有薄层血液者为Ⅱ级；蛛网膜下腔垂直各层血块厚度≥1 mm，或蛛局限血凝块形成者为Ⅲ级；脑室内、脑内血块形成，无论有无弥漫性蛛网膜下腔出血者为Ⅳ级。④手术时机：起病8 h内、24 h内、超过24 h分别为超早期、早期、晚期。⑤预后评估参照格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[7]，死亡记1分；植物生存，仅有睁眼等最小反应记2分；头脑清醒，重度残疾，日常生活无法自理记3 分；轻度残疾，生活可自理，且可在保护下工作记2 分；恢复正常，仅少量缺陷对功能无影响记5 分。评分1～3 分为预后不良（预后不良组），4～5分为预后良好（预后良好组）。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0 软件分析数据，计量资料以（）表示，t检验；计数资料以率（百分比）表示，χ2检验；等级资料采用Kruskal-WallisH检验，Logistic回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效

196例患者中，致密栓塞177例（90.31%），不完全栓塞19例（9.69%），其中部分栓塞3例，瘤颈残余16例。术后出现脑积水9例，给予腰大池引流或腰穿后得到控制，均痊愈出院。术后3月GOS评估，预后良好158例（80.61%），预后不良38例（19.39%）。

2.2 2组基线资料比较

①预后良好组，男82例，女75例；年龄（50.01±7.33）岁；BMI（22.86±3.52）kg/m2；高血压45 例，糖尿病45 例，冠心病 33 例；Hunt-Hess 分级Ⅰ级 65 例，Ⅱ级 73 例，Ⅲ级 14 例，Ⅳ级 6 例；Fisher分级Ⅰ级43例，Ⅱ级78例，Ⅲ级22例，Ⅳ级15例；动脉瘤位于前循环70例，后循环88例；既往有动脉瘤破裂史18例；手术时机超早期105例，早期37例，晚期16例。②预后不良组38例，男20例，女18例；年龄（66.25±6.98）岁；BMI（23.05±3.64）kg/m2；高血压 19 例，糖尿病 11 例，冠心病 8 例；Hunt-Hess 分级Ⅰ级 1 例，Ⅱ级3例，Ⅲ级19例，Ⅳ级15例；Fisher分级Ⅰ级5例，Ⅱ级6例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例；动脉瘤位于前循环17例，后循环21例；既往有动脉瘤破裂史10 例；手术时机超早期10 例，早期16 例，晚期12 例。预后不良组的年龄和高血压比例显著高于预后良好组，有显著性差异（t=4.465，P=0.000；χ2=5.421，P=0.000）；2 组Hunt-Hess分级、Fisher分级、既往动脉瘤破裂史、手术时机有显著性差异（χ2=11.482，P=0.000；χ2=7.259，P=0.000；χ2=6.149，P=0.000；χ2=3.912，P=0.001）。

2.3 多因素分析结果

Logistic回归分析显示，高血压、Hunt-Hess 分级、Fisher 分级、既往动脉瘤破裂史、手术时机是影响预后的独立危险因素（P＜0.05），见表1、表2。

3 讨论

微小动脉瘤瘤体微小使得血管内介入操作空间较狭小，操作区距离术区通常在1 m 以上，且有角度限制，术中置入导管、导丝力量较小时，不易进入瘤体；若用力过度，易发生“弹跳”现象，加之瘤体本身脆弱，极易导致破裂出血，是介入领域的难点和热点。本研究采用血管内介入治疗微小动脉瘤，约90%致密栓塞，术后3 月预后良好率约81%，可能是因为：①微导管塑形极其重要，应仔细分析血管造影重建图像，搞清载瘤动脉弯曲形态及其与动脉瘤之间的关系，最后对微导管行三维立体塑形，如Z形、S形等。通常将动脉瘤颈作为微导丝输送微导管的止点，将导丝抽回后再向前推送微导管，依靠塑性形态逐步进入靶区。为减少刺破动脉瘤，应避免微导管置入过深，到达动脉瘤颈后应缓慢回抽微导丝。此法难度大或失败时，笔者建议用微导丝辅助微导管头端通过迂曲的动脉瘤，之后回撤微导丝、微导管，依靠自身的张力使微导管头端自动进入动脉瘤腔，这既可使微导管头端获得较大摆动空间，又能避免微导丝在瘤内引导形成张力，减轻对瘤壁的压力，避免微导管“前跳”[8]。②术中应重视弹簧圈成袢情况，并依此调控弹簧圈的紧张度及微导管张力，缓慢调节导管头位置。在释放首枚弹簧圈时，应确保第一个袢在瘤颈处释放并呈圆弧形进入瘤腔，从而作为其它袢在瘤壁的支点，减轻弹簧圈释放时对瘤壁形成的压力。当弹簧圈最后一袢突入载瘤动脉内即可终止手术[9]。③支架辅助栓塞有助于减少复发（尤其是宽颈者），但应在支架导管、微导管均到达靶区后，将首枚弹簧圈部分送入并成袢后，再释放支架、填入其它弹簧圈，从而增加微导管稳定性。对于宽颈动脉瘤，应选择网孔较小的支架（如Lvis 编织支架）[10]。④对于窄颈动脉瘤，应选择普通或柔软3D型弹簧圈逐步栓塞；宽颈动脉瘤首枚弹簧圈应大于瘤颈直径（但小于瘤体最小直径），以确保其稳定、顺利成篮，之后的弹簧圈宜较软、较小。输送过程中术者双手良好配合，送弹簧圈有阻力时，另一只手应减小张力，以避免刺破动脉瘤[11,12]。⑤过度填塞是介入破裂出血的重要原因，不必强求致密填塞。

表1 因变量和各自变量赋值情况

表2 介入治疗颅内破裂微小动脉瘤预后独立影响因素筛选情况

在预后方面，Hunt-Hess 分级、Fisher 分级是目前公认的预后影响因素，二者通过分级直接反映出血量、分布、病情严重程度，其中，Hunt-HessⅠ～Ⅲ级预后通常较好，Ⅳ～Ⅴ级积极治疗预后可显著改善[13,14]。随着分级的提高，脑积水、动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛的风险明显提高。本研究中，Hunt-Hess 分级、Fisher分级每增加1个等级，预后不良的风险分别提高至3倍、4倍，与以上观点吻合，因此，术前应尽可能完善检查，采用Hunt-Hess 分级等标准客观评估、准确把握患者病情，从而初步预测患者预后。另外，高血压、动脉瘤多次破裂者血管壁不同程度变性，弹性差、脆性高，加之血流动力学稳定性差，动脉分叉处血管壁剪切力高，易再次破裂。研究表明，动脉瘤首次破裂积极治疗后死亡率不足5%，2次以上动脉瘤破裂者死亡率在60%以上[15]。本研究中，合并高血压、既往动脉瘤破裂史者预后不良的危险度分别是无此类疾患人群的4倍、1.5倍，与以上观点一致，因此，一方面，围术期应积极控制血压；另一方面，应仔细询问既往史，针对既往动脉瘤破裂者，应引起足够重视。本研究中，手术时机亦是预后独立影响因素，考虑是手术栓塞止血，阻止病情加重、减少血肿刺激，大大降低脑积水、脑血管痉挛等并发症[16-18]，故而对动脉瘤性蛛网膜下腔出血尽早手术干预。研究表明，脑血管痉挛等并发症可显著影响预后[19]，笔者认为完善的临床干预可有效防治并发症。

总之，本研究显示血管内介入治疗颅内破裂微小动脉瘤的疗效较好，总结其预后影响因素，为改善临床疗效提供了一定理论依据。