基于院前急救心肺复苏执行现况对院前急救人员构架建设及专业培训的探讨

许臻晔，蒋 婕，韩 意，徐艳丽，王佳玉，史 霆，毛恩强，黄 梁

当前上海市拥有院前急救分站164个，年出车81万余次，平均反应时间13.8 min，正常放车急救抵达时间11.4 min，已建成全国规模最大院前急救医疗体系之一[1，2]。然而依然面临资源布局与转运需求间的匹配差异、院前急救人员构架优化、从管理策略层面推动院前急救能力的提升和符合院前特点的人才培养体系发展等诸多需求。

上海的救护车按实际工作性质可以分为急救、转院和非急救（主要承担出院护送回家）三种。为便于确切理解，本文按实际工作中常规称谓现况，随车工种表述为医生、护士、驾驶员、担架员。各救护车均配有驾驶员、担架员各一名，急救车辆配备有一名医生，转院和非急救配备有一名护士。各车辆随车均配备机械胸外按压装置（Mechanical Chest Compression Devices，MCCD）。然而，即使在资源投入稳定提升的情况下，为了满足与模型预测相符的业务需求量的迅猛增长[1，3]，仍时常需要变更部分车辆的工作性质并调整随车人员。

另一方面，心肺复苏是院前急救能力的重要考量指标之一。本次研究拟基于此，对院前急救人员的构架现况及专业教育进行分析，为院前资源的合理配置及制订专业培养方案提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象 目标对象为截止2019-06上海市医疗急救中心（市中心区域）全部五个分中心的全体随车急救人员。各工种总人数及实际有效问卷受访人数见表1。

表1 上海市医疗急救中心（市中心区域）随车急救人员各工种总人数及受访人数

1.2 资料收集 目标对象采用无记名无偿自愿参与的形式，声明调研结果将不与个人或团队的业绩相关。预设问卷被上传至某在线问卷网站并生成二维码，由各分中心通过微信平台下发至目标对象，扫描后在线回答，自网站后台进行数据导出和初步统计。同时向上海市医疗急救中心申请授权获取相关官方基础数据，与导出数据进行比较。其中涉及院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest，OHCA）案例及其救援措施的非个人信息数据与所在车组或分站的平均数据进行比较，并根据德尔菲法请分站及分中心管理人员对匿名数据信效度进行评估。

1.3 资料权益申明 本文不推荐任何品牌的MCCD等心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）辅助、教学设备及在线问卷网站，并主动规避相关设备的品牌型号及网站名称。

1.4 统计学方法 以EXCEL 2013及SPSS 13.0建立数据库进行分析，对不同工种及工龄的组成比例、不同工作性质的人员比例、心跳呼吸停止案例数及CPR相关操作情况等资料采用描述性统计，对不同工种的工龄分布及其CPR受训情况等计数资料以n/%表示，采用χ2检验，对不同工种的薪资满意度采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 工龄及工种情况 受访者按不同工种的工龄结构分布见图1，其中4年以下工龄的医生、担架员的比例分别为56.1%和62.2%，而护士、驾驶员的工龄主要集中在4至8年（82.4%）及8至15年（78.1%），不同工种的工龄分布存在统计学差异（χ2=299.14，P＜0.01）。按工作性质划分，368人（80.2%）常规执行急救任务，单纯执行转院及非急救的比例为46人（10.0%）及45人（9.8%）。

不同工种的薪资满意度5分制评分结果为：医生3.25（±0.45）分，护士2.80（±0.42）分，驾驶员3.20（±0.62）分，担架员2.80（±0.62）分，四组间无明显统计学差异（F=2.494，P＞0.05）。

2.2 心跳呼吸停止案例与CPR执行情况 在排除单纯转院及非急救的数据后，对剩余受访者平均每年遇到OHCA案例数、执行CPR的案例数及使用MCCD的案例数的人员百分比情况见图2。从总体数据来看，受访者对68.3%的OHCA案例实施了CPR，这些案例中55.3%使用了MCCD。但有55.8%的受访者从未在转运途中使用过MCCD，即仅24.4%的CPR案例在转运途中使用了MCCD。“份量重，搬运使用不便”是受访者不使用MCCD的首要原因（54.5%），“使用机会少、不熟练”也占到了32.2%。在排除了家属放弃抢救及估计死亡时间＞1小时的案例（统计时作为无效案例）后，每位受访者平均每年实施CPR 5（2，12）例，平均ROSC成功率为20.0%（0.0%，66.7%）。此外，受访者实际在救护车内实施过的CPR相关救援操作包括：胸外按压（87.2%）、球囊面罩通气（80.8%）、电除颤（58.2%）、开放静脉通路（57.3%）和气管插管（41.4%）。但亦有9.6%的受访者表示从未进行过上述五项操作。

图1 不同工种的工龄分布情况

图2 平均每年院前急救人员遇到心搏停止、执行CPR、使用MCCD的情况

2.3 CPR培训情况 研究对受访者的CPR培训机构、末次培训至受访时时长间隔、是否在实景模拟场景中进行过CPR培训以及是否在救护车内进行过CPR培训等信息进行了调查，结果见表2，表3及表4。其中医疗急救中心培训了59.4%的受访者，美国心脏协会 (American Heart Association, AHA)的课程比例占32.8%，不同工种的培训机构比例无统计学差异（Fisher确切概率法，P＞0.05）。受访者中位末次培训至受访时长为8（1，27）个月，接受过工地、野外、楼道等实景模拟CPR培训及救护车内CPR培训的受访者分别占48.6%和55.6%，末次培训至受访时长、模拟培训及实景演练等方面无统计学差异。

3 讨 论

3.1 人员结构特点与院前团队CPR 在目前的心肺复苏指南中以团队形式实施复苏已被作为医护人员在临床环境中实施CPR的基本原则[4]。在实际工作中，院前救援需要应对事发地点不同、周围人群情况、疏散转运便利性及环境对救治的约束性等多种复杂多变的情况，因此CPR更需院前救护小组团队配合完成，并实时根据环境条件作出转运决策和救治部署。这对小组组长的应变力、决策力、技术能力都有着相当高的要求。

从前述数据可见，在上海目前的院前急救队伍中，半数以上的医生和六成以上的担架员为工龄不足4年的“新生力量”，该统计结果也符合先前公布的数据和定向培养的目标[1,5]。这些群体中80%以上的人员常规执行包含心跳呼吸停止案例在内的急救任务。相对而言，驾驶员主要群体的工龄较长，应对院前情况的经验相对丰富。虽然对工种称谓的表述有所不同，但均为院前救护小组成员，在团队CPR中都承担着不可或缺的作用。

因此，我们有理由认为，在执行较院内环境更为复杂多变的院前CPR时，急救医生在内的各组员更应恪守复苏团队成员相互尊重、给予和接受建设性建议的原则[6]，驾驶员在内的高年资组员应根据实际情况适时对团队复苏及转运决策作出合理建议。这也应体现在当前院前急救人员培养的方案特点中。

表2 院前急救人员CPR培训机构

表3 院前急救人员CPR受训时长间隔

表4 院前急救人员CPR受训环境

3.2 院前医务人员的配备与院前转运的性质 鉴于院前医疗力量紧张的现况下，目前上海救护车的三种任务类型中“转院”和“非急救”常规未配备专职医生。前述数据也表明，有19.8%的受访对象平素未参与急救任务。然而由于院前任务存在突发性、不确定性和不定量性，时有急救车辆参与转院任务或者转院车辆增派医生后参与急救任务的情况。

研究数据提示，56.2%的受访者年执行CPR次数＜10例，中位数为5例，加之前述近二成的受访者平素未参与急救任务，故可以推断“转院”和“非急救”小组成员的CPR实践机会很少。同时，虽然受访者末次培训至受访时长中位数为8个月符合相关指南对于医务人员2～3年复训的要求[7]，但也有研究建议，针对病例接触频率及部门特点，相关专业医务人员的复训间隔应在6个月以内甚至更短[8，9]。此外，也有研究表明，院前非急救任务人员由于对患者的监测能力较弱、CPR技术及相关培训实践的欠缺、对CPR信心的不足和相关救援设备的缺乏都会影响OHCA的预后[10]。

高质量的团队CPR需要每一位组员的有效参与，因此，鉴于上述内容，我们有理由认为在未改变院前急救资源体量及随车急救人员培训方案的情况下，仅通过调拨车辆属性或仅通过对非急救任务车辆增加随车医生来执行急救任务，对于OHCA存在潜在的系统性风险。鉴于该问题的存在和院前急救需求的逐年增长，在逐步增加投入的同时，应着力提高院前指挥中心的合理调度能力，强化相关院前人员的针对性培训，研究建立急救和非急救人员的轮岗方案等解决问题的有效方式。

3.3 MCCD的使用及相关院前复苏操作 《2015年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中指出在移动中的救护车等较难实施高质量胸外按压的环境下，MCCD可作为传统CPR的替代品[4]，且MCCD已成为目前上海救护车的标准配置设备。从2.2中可见，在所有的OHCA案例中，仅37.8%的案例使用了MCCD，仅16.7%在转运途中使用了MCCD。院前的复苏环境往往比较复杂，这对院前实施包含标准胸外按压在内的高质量CPR提出了更高的要求。针对调研中未使用MCCD的原因，应在选择相对轻便的产品以外，增加相关的培训操作。鉴于该设备特定的使用场景，故除了设备本身的操作流程培训外，应考虑增加在救护车内、楼道内等特定环境下的模拟演练，从而促进院前CPR的执行效果。

有研究表明声门上气道装置及气管内插管被认为对于OHCA患者改善脑氧合、提高神经系统预后的水平以及提高自主呼吸循环恢复（Return of Spontaneous Circulation, ROSC）成功率有着积极的意义[11,12]。在2.2中可见，除了球囊面罩以外，建立高级气道的实践显著不足，且由于任务分配等原因，近一成受访者未实施过预设的任何一项操作，这对队伍的应急能力显然会带来影响。因此，我们认为应对院前急救人员在全面加强胸外按压、人工通气等基础CPR技能培训的同时，着重加强建立高级气道的培训，特别是声门上气道装置或气管食管联合导管等操作相对快捷的高级气道的培训。

3.4 符合院前特点的专业培训模式 从2.3数据可见，目前各工种院前急救人员接受的主要为市医疗急救中心自行组织安排的心肺复苏培训课程以及AHA的授权课程。然而院前环境复杂多变，干扰因素众多，这对院前急救人员及相关专业培训方案的设计提出了更高的要求。虽然2.2中显示，有相当多的复苏相关操作可能需要在救护车上完成，但调查中依然有大约一半的受访者从未接受过实景模拟培训，有44.4%从未在每天工作都需用到的救护车内接受过复苏培训。由此可见，在目前的专业培训中，模拟突发情况的应对策略及特定环境下的技能强化是普通培训方案中尚未充分覆盖的。另外，已有研究表明，情景模拟培训对院外心肺复苏质量及院外ROSC成功率有着积极的影响[13]，无论院前救援人员的相关背景如何，针对性的培训方案都可以大大提高ROSC的概率[14]。因此，在开发针对院前急救人员的专业培训方案中，除了汲取国际上较为成熟的心肺复苏培训经验外，应充分考虑院前特点，强化团队合作模式，有效结合情景模拟、标准化病人、虚拟现实等技术手段，因地制宜的设计和开发专业院前急救人员培训方案。

此外，从调研数据可见，各工种对于收入的满意度无明显差异，但从开放性反馈中也可看到，“薪资待遇情况”、“职业发展前景”、“获得专业认证及培训机会”依然是受访者重点关注的内容。这也提示我们，良好的专业培训及权威的资质认证培养可能影响到院前急救人员的职业归属感和职业发展的自信度，开发良好的专业培训方案对整个院前急救队伍的建设及良性发展有着积极的意义。