努力提升前线战伤医疗后送能力

李 阳，张连阳

伤员与军医间的距离决定了伤员能否存活，尽早由机动医疗队对战伤躯干出血、脏器损伤等实施损害控制性手术是挽救伤员生命的关键。医疗后送（Medical Evacuation，MEDEVAC）是在医疗监督下将伤员从现场转移至医疗机构，或转运到高一级救治阶梯医疗机构的过程，是各级救治阶梯治疗连续传承的组成[1，2]。为有效应对未来高技术条件下信息化局部战争，需要遵循黄金时间内实施损害控制性手术的原则，而将伤员从受伤现场转运需有具备外科能力的机动医疗队，并提升途中救治能力，为伤员有机会实施救命手术奠定基础。本文阐述外军在前线医疗后送（Forward Medical Evacuation，FME）等领域的进展，以供提升我军前线战伤医疗后送能力借鉴。

1 前线医疗后送概念

美军和北约等根据任务所在作战区域和后送链的位置，将MEDEVAC分为3个级别：（1）FME，指将伤病员从受伤点运输至初始救治机构，该机构通常是机动医疗队 等。（2） 战 术 医 疗 后 送（Tactical Medical Evacuation，TME），指在战区内不同医疗机构间转运伤员，并保持伤病员病情稳定的过程，如一级、二级和三级阶梯之间。（3） 战 略 医 疗 后 送（Strategic Medical Evacuation,SME），指从战区内到战区外安全区的伤员后送。通常是从三级救治阶梯医疗机构转运到四级或五级救治阶梯医疗机构[3]。

在后送链中，拟送达医疗机构的救治水平任何时候都不得低于前一阶梯医疗机构[3]。MEDEVAC需要专门的资源，包括医护人员和后送装备等，需要详细、明确地规划MEDEVAC的流程、频率、安全问题等。MEDEVAC遵循安全和迅速的基本要求，后送方式的确定需要综合考虑任务、敌军、地形和天气、部队及支援、时间要求等因素，而伤员的身体状况和医疗需求是最重要的决定因素。FME通常由战区统一控制，确保医务人员能应用最合适可用的平台运送伤病员，并得到适当的部队保护。在有较高的地对空、空对空威胁时，多选择陆地后送方式转移大部分伤病员；而当存在地面武装或地雷威胁时，则多选择空中MEDEVAC。

1.1 初始医疗机构（Originating Medical Facility，OMF） 北约要求尽可能在“时间轴”内将伤员送达最合适的救治机构，即初始医疗机构。时间轴是为了强化救治失效性的理念，将战伤救治相关时间节点数字串联起来，使之系统化、完整化、精确化。北约规定的战伤救治时间轴为“10-1-2”，即在10 min内实施战术战伤救治，在1 h内实施损害控制性复苏，在2 h内通过空中转运等完成FME到具备外科手术的医疗机构。最合适的救治机构不一定是最近的机构，OMF是最初接收、治疗和准备转运伤员的医疗机构，通常是最靠近前线的机动医疗队。但美军在伊拉克和阿富汗战争期间，通常采用的是非线性作战，没有确定的前线或敌军，战伤可能在战区内任何地点发生，故FME送达的OMF也可以是任何救治阶梯的医疗机构。

1.2 缩短后送时间 缩短FME时间是提高救治时效性的关键。除了机动救治机构应尽可能地靠近作战前沿地域展开，以缩短火线伤员的MEDEVAC时间外，MEDEVAC的速度也是其决定因素。在条件允许的范围内，尽量选择快速后送工具进行后送，多数情况下直升机比其他运输工具更加优越，有条件时应优先选择空运后送。

1.3 组建后送团队 FME需要由训练有素、装备优良，能提供快速现场医疗急救的卫勤人员组成的后送团队完成。后送团队应具有对战争复杂环境中危险因素的评估与风险平衡能力，并具备相应事件响应所需的陆地、海上或空中MEDEVAC能力[3]。如北约组建的属于OMF等单位的伤员分段运输分队（Casualty Staging Unit）负责将伤员送至伤员集中点，等待空中ME。由麻醉师、重症监护室护士和其他医疗支持人员组成的重症监护空中支持小组（Critical Care Air Support Teams）负责转运需要呼吸支持的严重伤员。

稳定的通信能力是MEDEVAC高效完成任务的基础，在FME时有助于了解现场和伤员情况，派出合适的后送团队，携带合适的救治和转运装备，并明确最合适的后送方案，如目标医疗机构等。

美国旅战斗队合成营下辖的卫生排与旅保障营卫生连，主要负责旅行动区域的伤病员救治后送，多功能卫生营所属卫生连、救护车连和通用保障航空营下辖的直升机空运救护连，主要担负旅以上阶梯的伤病员后送任务。如救护车班主要担负火线区或伤病员集中点至一级救治阶梯（营救助站）的伤病员MEDEVAC任务，该班在遂行伤病员后送任务时会分为多个救护小队，每个小队由2 辆救护车与6名卫生人员组成[4]。

2 前线医疗后送途中救治

FME强调是在医疗监督下将伤病员转移至医疗机构，要求不仅具有后送能力，还具有途中救治和生命支持功能。途中救治是在伤病员后送过程中为防止伤病员伤情恶化而采取的必要的维持性医疗处置。北约认为在MEDEVAC全过程中保持持续的救治能力是后送体系的责任，也是一项独立的医疗活动，须在整个卫勤保障活动中提前规划。优良的途中救治能力是有效降低士兵伤死率和伤残率的重要保证。

FME是将战场阵地、搜救事发地点等的伤员转移后送，以伤员转移至车辆、飞机或船舶为起点，是火线现场医疗急救的延续。就医疗条件而言，FME比火线现场有所改善，首先是有更多的医务人员，其次是救护车、直升机等转运平台更易携带事先准备好的先进的医疗设备、器材和药材等（如交界部位止血装置、血液制品、其他液体、电子监测设备、氧气等），从而有条件实施交界部位压迫止血、损害控制性复苏、供氧、保温等急救处置，以及连续监测伤病员生理参数等[4，5]。

2.1 气道管理 遵从战术战伤救治阶段同样的原则，优先选择保持合理体位（包括复苏体位）和使用鼻咽通气管。后送途中关键是受伤气道的管理，如果有相应的设备和专业的救援人员，根据伤情可考虑采用更稳定可靠的方式建立气道，选择包括：（1）环甲膜切开术。当鼻咽通气管效果不确定或无效时，或者有头面部开放伤时，或者有血凝块堵塞上呼吸道风险时，应选择环甲膜切开术。（2）气管插管。后送平台通常有足够的器械、设备和专业人员，使得插管成为一种可行的选择。根据条件和能力可以采用各种插管的方法，包括喉罩导气管、插入式喉罩导气管、双腔通气管等无需喉镜直视下操作的装置，或者喉镜直视下气管插管。这些装置提供足够的通气。插入式喉罩导气管和双腔通气管还可以有效防止误吸。

2.2 呼吸功能维护 在FME阶段，伤员呼吸功能维护同样延续战术战伤救治阶段的呼吸管理策略，包括继续用敷料覆盖胸部开放伤，检查是否有张力性气胸，采用针刺减压处理气胸。可根据需要和条件考虑给予其他处置：（1）胸腔闭式引流术。张力性气胸经针刺减压没有明显改善的，应考虑安置胸腔闭式引流。如果预计后送时间较长，即使针刺减压有效，气胸伤员也应安置胸腔闭式引流。（2）吸氧。后送平台多数携带有氧气，对于伤情严重的伤员应该给予吸氧，特别是脉搏氧饱和度监测提示低氧饱和度、颅脑损伤等致意识丧失、休克、高海拔环境等情况时。

2.3 循环功能维护 根据意识状态和桡动脉搏动评估循环功能。以下情况应考虑存在休克：（1）非颅脑损伤或药物引起的意识丧失，或神志不清、嗜睡等；（2）桡动脉搏动虚弱或消失，皮肤苍白或发绀，末端肢体湿冷、毛细血管充盈时间≥ 2 s。

应尽快判断是否存在危及生命的大出血：（1）可同步通过问、看、摸等方式，仔细检查躯干和四肢是否有大出血，避免遗漏出血伤口；（2）若发现有伤口大出血，立即停止检查，快速采取止血措施。根据需要使用止血带，但是，一旦止血可以通过其他方式控制，或伤员的失血性休克已经得到有效复苏，应该停用止血带。

在MEDEVAC阶段，转运平台通常具备足够的复苏液体、输注装置和医护人员等，从而改善液体复苏能力。后送环境下监测设备可以更好的了解伤员的容量状态，指导复苏工作。对颅脑损伤伤员复苏应维持收缩压至少90 mmHg。而对非颅脑损伤伤员应该采用“限制性液体复苏”的策略，在出血控制前,通过限制液体输注速度和输液量,使血压维持在相对较低的水平（即允许性低血压），直至彻底止血。如果有指征和条件，失血伤员可早期输注红细胞悬液或血浆，有助于恢复血液携氧能力和凝血功能。

2.4 躯干或交界部位约束止血装置 骨盆固定带、交界部位止血装置、腹部约束压迫装置等笨重，难以携带，但在后送转运平台上如果具备，则应立即对有使用指征的伤员使用，有助于控制交界部位出血、稳定骨盆骨折、控制骨盆和约束腹部减缓腹腔内出血。使用者应熟悉转运平台上的这些装置，能快速安置使用，了解并规避其风险[6]。

2.5 预防低体温 FME阶段预防低体温显得尤为重要，继续执行战术战伤救治阶段预防低体温的原则，包括尽量减少伤员身体暴露，更换湿衣服，利用热反射保温毯或其他保温材料包裹伤员。采用直升机后送转运伤员时，如果机舱门是持续打开的，注意不让伤员吹风。如果有液体加热装置，则所有经静脉输入的液体都应加温。

2.6 重症监护等 直升机等后送平台上，人工观察和监测伤员情况的能力受到很大的限制和影响，但可借助监护电子设备等持续监测血压、心率、脉搏氧饱和度。必要时可经骨髓腔内输液装置维持输液。给予镇痛药物和抗生素，继续记录所有的救治过程，这些信息随伤员一起送至下一阶梯的医疗机构。

3 讨 论

FME关乎伤员的第一次外科救治，是影响战伤救治时效性和决定伤员预后的关键阶段。。我军拟定中的新版《战伤救治规则》规定了救治时间轴为“10-1-3-6”，要求在1 h内实施紧急救治，即FME的时间要求也是1 h。我军2006版《战伤救治规则》规定了连抢救组等相当救治机构担负战（现）场急救任务，包括展开伤员集中点，联系伤员后送，并做好伤员后送准备。兵种旅救护所等相当救治机构担负紧急救治任务，包括并承担转运途中的继承性医疗护理，交接伤病员，补充进行伤员检伤分类和登记，协助组织伤病员上下转运工具[7]。但FME平台（包括救护车、救护艇和直升机）和后送团队等仍有较大的提升空间。借鉴外军FME概念和途中救治能力建设策略和方法，改进我军整个战伤后送链设计，可为提升战伤整体救治水平奠定坚实的基础。