18F-FDG PET/CT 与增强CT 在成人原发前纵隔恶性肿瘤中的诊断价值

陈涛 樊建中 李文菲 吴彩云

1 湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院PET/CT 中心 441000；2 秦皇岛市第一医院放射科 066000；3 湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院呼吸内科441000

前纵隔是胸骨与气管、主动脉及心包前缘的区域，其内可发生多种恶性肿瘤，且好发于成年人，病理类型多样，影像学表现各异，误诊率较高；同时，由于该区域不同类型恶性肿瘤的治疗方法各异，因此早期诊断对该病的临床分期、治疗及预后具有重要意义[1-2]。虽然以往文献中有关于该部位肿瘤的影像学诊断的报道，但有关18F-FDG PET/CT与增强CT 在成人原发前纵隔恶性肿瘤中的研究报道较为少见。本研究比较上述2 种显像方法在成人原发前纵隔恶性肿瘤中的诊断效能，以提高临床上对该部位病变的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年6 月至2019 年5 月在湖北文理学院附属医院（襄阳市中心医院）经病理证实的成人原发前纵隔肿瘤患者80 例，其中，恶性肿瘤35 例、良性肿瘤45 例；男性46 例、女性34 例，年龄20～80（45.5±10.2）岁。纳入标准：（1）患者年龄≥18 岁；（2）肿块位于前纵隔内，且检查前未经病理确诊；（3）无其他恶性肿瘤病史。排除标准：（1）患者年龄<18 岁；（2）肿块位于纵隔其他位置，或肺、食管或胸骨等肿瘤累及前纵隔；（3）伴有其他恶性肿瘤或恶性肿瘤史。所有患者或其家属均签署了知情同意书，本研究获得了湖北文理学院附属医院（襄阳市中心医院）伦理委员会的批准（批准号：2019-078）。

1.2 检查方法

CT 扫 描 使 用 德 国Siemens 公 司 Sensation 16 CT 仪和荷兰 Philips 公司Brilliance 64 CT 仪，80例患者均行胸部CT 平扫+增强扫描，扫描范围从肺尖至膈肌下，增强扫描使用高压注射器经肘静脉注射江苏恒瑞医药股份有限公司对比剂碘佛醇（320 mgI/mL），注射速度为3 mL/s，剂量为1.0～1.5 mL/kg。PET/CT 显像使用中国联影公司uMI510 PET/CT 仪，检查前患者空腹6 h 以上，血糖控制在7.0 mmol/L 以内，静脉注射由美国GE 公司回旋加速器生产的18F-FDG，放射化学纯度≥95%，剂量为3.70～7.40 MBq/kg，平卧休息1 h 后行全身扫描。2 种检查的间隔时间在2 周内，所有扫描数据均进行多平面重建后处理，再由2 名具有10 年以上工作经验的影像医师共同阅片得出诊断结果，意见不一致时以高年资医师意见为准。最终结果与术后病理学检查或穿刺活检病理学及免疫组织化学结果进行比较，分别计算并比较2 种检查方法对成人原发前纵隔恶性肿瘤诊断的灵敏度、特异度、准确率，以及对不同类型恶性肿瘤的诊断效能。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以±s表示，18F-FDG PET/CT 与增强CT 对成人原发前纵隔恶性肿瘤诊断的灵敏度、特异度、准确率的比较，以及对不同类型恶性肿瘤的诊断效能的比较均采用连续性校正χ2检验。检验水准a=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成人原发前纵隔恶性肿瘤的一般临床情况

35 例恶性肿瘤中，胸腺癌15 例（鳞癌8 例、腺癌4 例、未分化癌3 例）（图1 中A～C），淋巴瘤10 例（非霍奇金淋巴瘤7 例、霍奇金淋巴瘤3 例）（图1 中D～F），恶性生殖细胞瘤7 例（精原细胞瘤3 例、未成熟畸胎瘤3 例、卵黄囊瘤1 例）（图1 中G～I），神经内分泌癌（非典型类癌）、恶性黑色素瘤及滑膜肉瘤各1 例（表1）。

2.2 18F-FDG PET/CT 与增强CT 对成人原发前纵隔恶性肿瘤诊断效能的比较

图1 成人原发前纵隔恶性肿瘤的增强CT 与18F-FDG PET/CT 显像图 图中，A～C：胸腺癌患者，男性，58 岁，图A 示前上纵隔不规则形软组织肿块，边界不清，密度不均匀，内见大片状囊变坏死区，增强后呈明显不均匀强化，图C 示病灶呈明显异常放射性浓聚影，SUVmax=19.3，且伴纵隔多发淋巴结异常浓聚；D～F：淋巴瘤患者，女性，36 岁，图D 示前上纵隔不规则形软组织肿块，边界尚清，包绕邻近血管生长，气管受压变窄，其内密度较均匀，图F 示病灶呈异常放射性浓聚影，SUVmax=18.5；G～I：恶性生殖细胞瘤患者，男性，39 岁，图G 示前上纵隔不规则形软组织肿块，边界欠清，内部密度不均匀，可见多发斑片状囊变坏死区，增强后呈明显不均匀强化，图I 示病灶呈异常放射性浓聚影，SUVmax=10.3，且伴纵隔淋巴结异常浓聚。CT：计算机体层摄影术；FDG：氟脱氧葡萄糖；PET：正电子发射断层显像术；SUVmax：最大标准化摄取值Fig. 1 Enhanced CT and 18F-FDG PET/CT for adult patients with primary malignant tumors of the anterior mediastinum

表1 35 例成人原发前纵隔恶性肿瘤的一般临床情况Table 1 General clinical data of 35 adult patients with primary malignant tumors of the anterior mediastinum

18F-FDG PET/CT 诊断成人原发前纵隔恶性肿瘤的灵敏度、特异度、准确率分别为97.1% （34/35）、93.3% （42/45）、95.0% （76/80），其中，1 例神经内分泌癌漏诊为良性病变，2 例胸腺瘤及1 例淋巴结结核误诊为恶性病变；增强CT 诊断的灵敏度、特异度、准确率分别为71.4% （25/35）、77.8% （35/45）、75.0% （60/80），其中，4 例胸腺癌漏诊为胸腺瘤，3 例恶性生殖细胞瘤、1 例淋巴瘤、1 例神经内分泌癌及1 例滑膜肉瘤均漏诊为良性病变，5 例胸腺瘤误诊为胸腺癌，2 例结节病误诊为淋巴瘤，2 例良性生殖细胞瘤及1 例胸腺脓肿误诊为恶性病变。18F-FDG PET/CT 对成人原发前纵隔恶性肿瘤诊断的灵敏度、特异度及准确率均高于增强CT，且差异均有统计学意义（χ2=8.612、4.357、12.471，均P<0.05）（表2）。

2.3 18F-FDG PET/CT 与增强CT 对不同类型成人原发前纵隔恶性肿瘤诊断准确率的比较

18F-FDG PET/CT 对胸腺癌、淋巴瘤及恶性生殖细胞瘤诊断的准确率分别为93.3%（14/15）、100.0%（10/10）、85.7%（6/7）；增强CT 诊断的准确率分别为60.0%（9/15）、50.0%（5/10）、28.6%（2/7），前者诊断的准确率均高于后者，且差异均有统计学意义（χ2=4.503、6.333、4.333，均P<0.05）。

3 讨论

原发于前纵隔的恶性肿瘤种类繁多，约占所有纵隔恶性肿瘤的50%，以成年人多见，其组织学来源多样，主要包括胸腺上皮、淋巴组织、生殖细胞、间叶组织及其他组织来源等，其中以胸腺上皮来源为主[3-4]。本研究中胸腺癌、淋巴瘤及恶性生殖细胞瘤患者较多。基于前纵隔的解剖学特征及位于其内恶性肿瘤的组织学特点，该类肿瘤的恶性程度高，生长速度快，肿块常压迫、侵犯邻近纵隔组织结构或远处转移引起相应症状[4-5]。同时，该部位不同类型恶性肿瘤的治疗方法各异，如胸腺癌、神经内分泌癌、恶性黑色素瘤及滑膜肉瘤等早期常以外科手术切除治疗为主，淋巴瘤以全身化疗为主，而恶性生殖细胞瘤则在行外科手术治疗前常需进行全身化疗[1,6-8]。因此，成人原发前纵隔恶性肿瘤的早期诊断具有重要的临床意义，可指导临床分期、治疗方案的选择及进行预后评估，最终提高患者的生存率及生活质量。

目前，成人原发前纵隔恶性肿瘤的影像学检查方法主要包括胸部CT 平扫、增强CT 及18F-FDG PET/CT。胸部CT 平扫仅能大致显示病灶的位置、范围及内部高密度出血、钙化等情况，不易与周围结构进行区分，难以作出定性诊断，常用于临床初步筛查。而增强CT 检查能够更加清晰准确地显示病灶的形态、密度、血供及与周围组织的关系，有助于对部分肿瘤作出较为正确的定性诊断，可作为CT 平扫后的进一步检查，但对于局部侵犯及转移灶的诊断及评估的价值相对有限[9]。18F-FDG PET/CT 显像是从分子生物学的角度进行功能成像，能反映组织细胞内的代谢情况，且能提供较为精确的解剖定位，其一次扫描不仅可了解全身情况，还可通过测量半定量指标（SUVmax）来反映肿瘤细胞对18F-FDG 的摄取情况，从而显示肿瘤的生长代谢活性，加之其准确的定位，能更早地发现一些较小的转移灶，有助于疾病的诊断及鉴别诊断，更加有利于指导临床分期、治疗及疗效评估[10-11]，还能为病灶病检组织学取材提供依据，避免不必要的穿刺活检。

表2 18F-FDG PET/CT 与增强CT 对成人原发前纵隔恶性肿瘤诊断效能的比较（例）Table 2 Comparison of the sensitivity, specificity and accuracy of 18F-FDG PET/CT and enhanced CT examination for the diagnosis of adult patients with primary malignant tumors of the anterior mediastinum (case)

原发于成人的前纵隔恶性肿瘤种类繁多，侵袭性高，影像学表现多样，导致其误诊率较高，且不同类型恶性肿瘤治疗方法不同，因此早期诊断十分重要。本研究结果显示，18F-FDG PET/CT 诊断成人原发前纵隔恶性肿瘤的灵敏度、特异度及准确率均高于增强CT，在35 例恶性肿瘤中仅有1 例恶性神经内分泌癌因病灶呈环形浓聚，糖代谢轻度增高，漏诊为良性病变；在45 例良性肿瘤中有3 例（2 例胸腺瘤及1 例淋巴结结核）因病灶边界不清伴纵隔淋巴结糖代谢异常增高，误诊为恶性病变；总体来看18F-FDG PET/CT 的诊断准确率较高[95%（76/80）]。增强CT 漏诊及误诊各10 例，其中10 例恶性肿瘤因忽视了病灶的局部侵犯和（或）远处转移等情况，漏诊为良性病变；5 例胸腺瘤因病灶体积较大且内部囊变坏死明显，误诊为胸腺癌；2 例结节病因前纵隔病变伴纵隔多发淋巴结肿大，误诊为淋巴瘤；2 例纵隔良性生殖细胞瘤因病灶体积较大、形态不规则且内部缺乏脂肪成分，误诊为恶性生殖源性肿瘤；1 例胸腺脓肿因病灶边界不清，其内坏死明显且伴纵隔淋巴结肿大，误诊为胸腺癌；总体来看增强CT 的诊断准确率偏低[75%（60/80）]。增强CT 的诊断准确率低于18F-FDG PET/CT 的原因可能是由于18F-FDG PET/CT 反映的是恶性肿瘤内癌细胞的葡萄糖代谢情况，其摄取增多与癌细胞迅速生长繁殖所需要的能量增加有关，而增强CT主要反映的是肿瘤内部的供血情况，这与文献[1,12]报道相符。对于前纵隔内不同类型恶性肿瘤的诊断准确率，本研究结果显示18F-FDG PET/CT 诊断胸腺癌、淋巴瘤及恶性生殖细胞瘤的准确率均高于增强CT，因为18F-FDG PET/CT 进行的是功能成像，可反映病灶分子生物学水平的变化，其对于局部侵犯及转移灶的诊断及评估优于增强CT，再结合患者的临床资料更加有助于病灶的诊断，尤其是对于前纵隔淋巴瘤的诊断，18F-FDG PET/CT 能发现除前纵隔外增强CT 无法发现的更多的病灶，且更加有助于病检取材部位的选择。值得注意的是，本研究中增强CT 对于恶性生殖细胞瘤诊断的准确率明显低于18F-FDG PET/CT，可能与影像科医师忽视了人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）和甲胎蛋白（AFP）等实验室检查有关。本研究中有6 例恶性生殖细胞瘤伴人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）和（或）甲胎蛋白（AFP）水平不同程度的升高，这与文献[13-14]报道的纵隔恶性生殖细胞瘤常伴人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、甲胎蛋白（AFP）水平升高相符。而对神经内分泌癌、恶性黑色素瘤及滑膜肉瘤的诊断，因这3 种疾病病例数较少不能够进行统计学分析，今后需增大样本量进行进一步研究。我们还发现胸腺癌肿瘤体积大多小于淋巴瘤和恶性生殖细胞瘤，这可能与胸腺癌细胞基质缺乏且多形性明显，癌细胞生长迅速更易局部侵犯引起相应临床症状导致患者就诊较早有关。本研究中淋巴瘤的18F-FDG 摄取最高，SUVmax均值约达20.1，而胸腺癌和恶性生殖细胞瘤的SUVmax均值约为15.4和13.6，这与文献[1,10,12]报道相符。此外，本研究中淋巴瘤和滑膜肉瘤包绕邻近纵隔血管生长，增强CT 扫描后胸腺癌、恶性生殖细胞瘤和滑膜肉瘤呈明显不均匀强化，淋巴瘤呈轻中度强化，神经内分泌癌呈明显环形强化并可见强化分隔，恶性黑色素瘤呈轻度不均匀强化。以上影像学特点可能有助于成人原发前纵隔恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断，但对于指导临床分期18F-FDG PET/CT 仍优于增强CT。

综上所述，18F-FDG PET/CT 能够从分子水平反映成人原发前纵隔恶性肿瘤的代谢情况，具有重要的诊断价值，其诊断效能优于增强CT，可作为成人原发前纵隔恶性肿瘤的主要检查方法。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 陈涛负责命题的提出与设计、论文的撰写；樊建中负责图像的采集与分析；李文菲、吴彩云负责论文的修订与审校、数据的统计与分析。