肝脏异位胰腺18F-FDG PET/CT 影像学表现一例

麦锦慈 谭志强 唐勇进 凌雪英 徐 浩

暨南大学附属第一医院核医学科，广州 510630

异位胰腺亦称迷走胰腺，是指生长在其他部位的孤立的胰腺组织，与正常胰腺组织无解剖上的联系，属于先天性畸形[1]。异位胰腺作为一种罕见的组织异位病变，在临床上多为偶然发现，尸检发现率为0.6%～13.7%[2]。异位胰腺患者通常无明显临床症状及体征，一旦出现并发症，则常表现为腹痛、消化道出血、黄疸等[3]。由于缺乏特异性标志物和检测方法的局限性，临床上难以通过实验室检查和常规影像学检查来准确诊断[4-5]。异位胰腺组织多分布于消化道，其中肝脏异位胰腺更为罕见。笔者通过分析该病例的18F-FDG PET/CT 影像学表现及对相关文献进行复习，以加深对肝脏异位胰腺影像学特征的认识。

1 患者资料

患者男性，45 岁，因“腹痛、腹胀1 年，病情加重半月”入院。体格检查未见明显腹部触痛、按压痛及叩击痛，未扪及明显腹部肿块。实验室检查结果：WBC 5.59×109个/L（正常值：3.5×109～9.5×109个/L）、血红蛋白163.00 g/L（正常值：130～175 g/L）、血小板286.00×109个/L（正常值：125×109～350×109个/L）、嗜中性粒细胞73.2%（正常值：40%～75%）。生化检查结果：丙氨酸氨基转移酶13 U/L（正常值：9～50 U/L）、门冬氨酸氨基转移酶18 U/L（正常值：15～40 U/L）、肌酐78 μmol/L（正常值：32～106 μmol/L）。肿瘤3 项结果：糖类抗原199 为7.63 U/mL（正常值：0～37 U/mL）、甲胎蛋白2.4 ng/mL（正常值：0～12 ng/mL）、癌胚抗原2.48 ng/mL（正常值：0～7 ng/mL）。凝血4 项未见明显异常阳性指标。为明确诊断，进一步对患者行影像学检查。超声内镜检查示十二指肠降段不均匀低回声肿块。胃镜病理结果示十二指肠降段肿块组织固有层存在大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞浸润。18F-FDG PET（美国GE 公司的Discovery Elite 690）显像（图1 中A～D）示：十二指肠降段局部见一类圆形肿块，18F-FDG 摄取异常增高，SUVmax为3.0，肝脏未见明显18F-FDG 异常分布；同机CT 显示：十二指肠降段管腔变窄，管壁增厚，局部见一类圆形肿块，大小约2.8 cm×2.6 cm×3.0 cm，密度均匀，CT 值约47 HU；肝脏形态正常，未见明显异常密度影。PET/CT 检查结果提示：十二指肠降段肿块，葡萄糖代谢增高，考虑小肠间质瘤可能性大。患者随后行手术治疗，术中可见十二指肠降段有一大小约为3 cm×4 cm 肿块，质硬，活动度差，未突破浆膜层；在肝脏中可见大量的粟粒状结节，直径为1～3 mm。术后分别从十二指肠肿块和肝脏中取活组织进行病理诊断，结果：肝内异位胰腺（图1 中E），十二指肠组织炎性改变（图1 中F）。患者术后接受拉氧头孢钠、生长抑素抗感染治疗，症状改善后出院。

2 讨论

异位胰腺为异常部位的胰腺组织，与正常胰腺无解剖、神经或血管连接，是胚胎发育过程中形成的一种先天性畸形。其可能的原因是胰腺原基与胚胎原肠黏连或穿透原肠壁，并随原肠旋转而分布于各个异常的部位，也是内胚层异向分化的结果[6-7]。异位胰腺组织可位于消化道的任何位置，常见部位为胃、十二指肠、空肠、回肠及Meckel憩室，结肠、胆囊、胆管、肝脏、脾脏、盆腔等部位则相对少见[2-3,8-9]。

异位胰腺属于局部异常组织，会受到正常组织的排异反应；且异位胰腺具有外分泌功能，其分泌的胰蛋白酶等分泌物会对消化道器官造成刺激，进而引起一系列病理变化。因此，异位胰腺可引起多种并发症，包括炎症、溃疡、出血、外分泌囊肿、胰瘘以及恶变（腺癌），还可引起幽门梗阻、胆管梗阻、肠套叠、肠梗阻等症状[5,10]。然而，异位胰腺患者临床表现无特异性，这与其发生部位、大小和并发症有关[11]。本例肝脏异位胰腺患者的主要临床症状为腹痛、腹胀，其体格检查和实验室检查结果未能提供有价值的诊断信息，影像学检查的主要阳性病灶为肝脏异位胰腺并发十二指肠降段炎症病变，需要行病理学检查以明确诊断。

已报道的肝脏异位胰腺常见于肝胆管内，肝实质内少见[12-15]。肝胆管内异位胰腺病变在超声、内镜下逆行性胰胆管造影术显像中的主要表现为肝胆管狭窄、阻塞、扩张和囊变。在CT 及MRI 中还可以观察到病灶本身的形状、大小、CT 密度、MRI 信号及强化方式等影像学特征[16-20]，CT 上可表现为囊性或实性结节，囊性病灶呈囊壁强化，实性病灶强化方式以动脉期明显强化、门脉期缓慢下降为主，这一点与正常部位的胰腺组织强化方式相仿；磁共振胰胆管造影可见胆管扩张或充盈缺损，MRI 平扫信号与胰腺实质相近，增强扫描明显不均匀强化。肝实质内异位胰腺病变主要表现为孤立性肿块、囊肿和弥漫性小结节[21-22]。

图1 肝内异位胰腺患者（男性，45 岁）的18F-FDG PET/CT 显像图及病理图（苏木精-伊红染色，×40） 图中，A：全身PET 显像图；B：PET 横断面图像；C：CT 横断面图像；D：PET/CT 融合图像，18F-FDG PET/CT 显像示十二指肠降部有2.8 cm×2.6 cm×3.0 cm 肿块（红色箭头），18F-FDG 异常摄取增高，SUVmax 为3.0；E：肝内结节病理图，镜下肝组织中见灶性胰腺小叶结构、腺泡导管，未见包膜，周围肝细胞内淤胆，诊断为（肝组织）异位胰腺组织；F：十二指肠肿块病理图，镜下见肠黏膜充血、水肿，炎细胞浸润，伴黏膜糜烂。FDG：氟脱氧葡萄糖；PET：正电子发射断层显像术；CT：计算机体层摄影术；SUVmax：最大标准化摄取值Fig. 1 18F-FDG PET/CT imaging and pathological map in patients（male，45 years old）with hepatic ectopic pancreas

随着18F-FDG PET/CT 检查时偶然发现消化道异位胰腺的病例增多，其诊断异位胰腺的应用价值也逐渐受到关注。目前已有多项消化道异位胰腺18F-FDG PET/CT 显像的报道[2-4,6-7]，但未检索到肝脏异位胰腺的18F-FDG PET/CT 显像报道。由于异位胰腺的占位效应和分泌功能，其原发灶及并发灶在18F-FDG PET/CT 显像中往往表现为局部肿块并伴有18F-FDG 的异常摄取[23-27]。本病例中，肝脏异位胰腺病灶在18F-FDG PET/CT 显像中未见明显的形态学改变和葡萄糖代谢异常，其可能的原因有以下几点：①异位胰腺组织体积过小，密度与肝实质相近，仅凭肉眼观察难以鉴别；②肝实质18F-FDG 本底摄取高，掩盖了异位胰腺的18F-FDG显像；③PET/CT 组织分辨率较低，对微小病灶具有局限性。但本病例肝脏异位胰腺的十二指肠炎症并发灶有明显阳性征象，表现为软组织肿块合并18F-FDG 异常摄取增高，这一结果表明18F-FDG PET/CT 对异位胰腺相关的组织结构和功能变化具有较灵敏的检出效能。18F-FDG PET/CT显像能够为临床诊断异位胰腺提供影像支持，其肝脏异位胰腺病变的表现与病灶的部位、大小和并发症相关。

肝脏异位胰腺合并十二指肠炎症临床十分罕见，本病例中肝脏弥漫性小结节仅在术中可见而无阳性的影像学征象，18F-FDG PET/CT 显像中的主要病灶为十二指肠降段肿块，其具有边缘光滑、密度均匀、18F-FDG 异常摄取和可疑多发转移的交界性影像及临床特征，与原发性十二指肠良恶性肿瘤的鉴别诊断存在一定困难[28]。尽管临床上胃肠道间质瘤的恶性比例只有10%～30%，但所有胃肠道间质瘤均有恶性潜能[29]，结合本病例特点，故考虑十二指肠间质瘤的可能性大。但最后病理结果证实为肝脏异位胰腺合并十二指肠炎症，提示今后在鉴别诊断十二指肠肿瘤病变时，当病变具有上述交界性影像及临床特征时，还应考虑异位胰腺的可能。本病例在18F-FDG PET/CT 显像中肝内异位胰腺病灶表现阴性征象，而十二指肠并发炎症病灶表现阳性征象，这对认识肝脏异位胰腺病灶的直接影像特征存在不足，但仍可为增进医务工作者对肝脏异位胰腺影像特征的了解提供素材，为鉴别诊断十二指肠占位性病变提供新的思路。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 麦锦慈负责研究命题的设计与论文的撰写；谭志强、唐勇进负责资料的收集；凌雪英负责论文的修改；徐浩负责论文的审阅。