纵隔原发性室管膜瘤1例

侯素平

患者女性，36岁。因“无明显诱因咳嗽，偶有咳痰、胸闷不适4年”入院。CT检查示左肺下叶囊性占位(图1)。术中发现肿物位于左后纵隔，大小8.0 cm×8.0 cm×7.0 cm，壁厚，张力高，与左肺下叶、主动脉、壁层胸膜关系紧密。肿物与周围组织粘连，肿物基底处与主动脉紧密无间，保留部分主动脉基底处囊壁，移除肿物。患者术后未行放、化疗，随访至今未见肿瘤复发。

图1 胸部CT示左肺下叶囊性占位(箭头)

病理检查眼观：囊壁样组织3块，大小3.0 cm×2.0 cm×0.6 cm～8.0 cm×4.0 cm×0.5 cm，内外壁光滑，其中中者囊壁上局部见突起，大小2.0 cm×1.5 cm×0.6 cm，突起切面实性，呈灰白、灰红色，质软。另见软组织2块，大小1.0 cm×1.0 cm×0.6 cm～3.0 cm×2.0 cm×1.2 cm。镜检：肿瘤组织排列以乳头、假乳头结构为主(图2)，间质血管丰富并充血，可见囊性变。部分区域可见肿瘤细胞围绕中心腔隙排列呈菊形团或放射状附着于血管形成假菊形团结构，肿瘤细胞核位于顶端，胞质朝向中心腔隙或血管腔，形成无核区(图3)。肿瘤细胞丰富呈短梭形，形态较一致，胞质嗜伊红，细胞核呈圆形或卵圆形，核仁可见，核分裂象不多。免疫表型：肿瘤细胞vimentin、CD56、ER、PR均呈阳性，CK(AE1/AE3)、WT-1局灶阳性，AFP、PLAP、CD117、CD99、Syn、NSE、CgA、Calretinin、CD3、CD20、CD45、CD34均阴性，Ki-67增殖指数约2%。北京协和医院会诊补充免疫组化标记：GFAP(图4)、vimentin、Fli-1均呈阳性，Nestin、S-100、EMA均局灶阳性，Ki-67增殖指数约3%。

②③④

病理诊断：(左后纵隔)倾向生殖细胞源性肿瘤(卵黄囊瘤？)，建议会诊。北京协和医院会诊补充免疫表型，最后诊断：(左后纵隔)室管膜瘤(WHO Ⅱ级)。

讨论颅脊髓外原发性室管膜瘤非常罕见，最常见的部位是骶尾部，而发生于后纵隔的室管膜瘤极为罕见，目前国内外仅见10例报道[1-8]，加上本例，总计11例。患者多因背部疼痛、不适或体检时偶然发现就诊，由于肿物多位于后纵隔脊椎旁，临床和影像学上易误诊为神经源性肿瘤。本例发生于左后纵隔，出现无明显诱因的咳嗽、胸闷不适等临床表现，影像学检查显示与左肺下叶关系紧密，术前误诊为左肺下叶囊性占位。

由于纵隔原发性室管膜瘤(primary mediastinal ependymoma, PME)缺乏特异性的临床症状和影像学表现，确诊完全依靠术后病理检查。肿瘤一般与邻近器官、组织分界清楚。镜下组织学形态与中枢神经系统室管膜瘤相似，肿瘤组织形态多样，可有微囊性、囊性、实性、乳头及假乳头状、小梁状和筛状等结构。多数病例中均可见菊形团或假菊形团，在血管或中心腔隙周围可见无核区的特征性结构。肿瘤细胞大小相对一致，呈短梭形、圆形或卵圆形，可有轻～中度异型性，核仁可见，核分裂少见。Idowu等[9]研究显示，PME与颅内室管膜瘤在免疫表型上有一些相似之处，如特征性地表达GFAP，不表达Syn和CgA；PME还具有重要的特征性免疫表型，即通常ER、PR均呈弥漫强阳性，但CD99与ER、PR的表达相反，在中枢神经系统室管膜瘤CD99通常呈强而完整的胞膜阳性，而PME常表现为微弱且不完整的胞膜阳性。本例免疫表型与Idowu等的结果一致，即GFAP、ER、PR均呈弥漫强阳性，Syn、CgA和CD99均为阴性。

PME的组织起源目前仍有争议，一部分学者认为其起源于胚胎发育早期卵黄囊向泌尿生殖嵴移动过程中遗留的全能型原始生殖细胞，属于高度特异的单胚层畸胎瘤[2,10]；而另一部分学者则认为与骶尾部室管膜瘤起源类似，可能来源于胚胎发育时期在纵隔中迷走的室管膜残余组织[6,11]。鉴于文献报道的所有PME病例及本例肿物均位于后纵隔，而纵隔部位的畸胎瘤一般好发于前纵隔，似乎后一种解释更为合适；但鉴于免疫表型上的特征(通常弥ER、PR均呈弥漫强阳性)，似乎又比前一种解释更为合适，因此PME的组织起源仍需更多的深入研究。

由于原发于纵隔部位的室管膜瘤极为罕见，又缺乏特异的临床与影像学表现，且其镜下肿瘤组织形态多样，易误诊，提示其鉴别诊断广泛且困难，主要需与以下肿瘤鉴别：(1)A型胸腺瘤：好发于前上纵膈，肿瘤组织可出现菊形团，但通常缺乏室管膜瘤中特征性的无核区结构。A型胸腺瘤表达CK(AE1/AE3)，不表达GFAP。(2)胃肠道间质瘤：肿瘤细胞表达CD117、DOG1和CD34，不表达GFAP。(3)恶性间皮瘤：肿瘤组织形态多样，表达Calretinin、WT-1、CK5/6等间皮标记。(4)恶性外周神经鞘瘤：肿瘤细胞呈漩涡状、束状或条索状排列，细胞异型性明显，表达S-100，但部分病例GFAP可灶状表达，而PME弥漫强表达GFAP、ER和PR。(5)含室管膜瘤成分的纵隔畸胎瘤：好发于前纵隔[12]，除了室管膜瘤成分外，还可见其他多个胚层来源的组织。本例患者的诊断过程经历了从影像学误诊为左肺下叶囊性占位，到病理诊断误诊为生殖细胞源性肿瘤(卵黄囊瘤？)，最后经会诊补充免疫组化染色，最终诊断为左后纵隔室管膜瘤(WHO Ⅱ级)。结合本例的诊断过程和文献报道，提示病理诊断医师，当所用常规一、二线甚至三线免疫组化指标均不能明确诊断时，需想到该病的可能，扩大筛选范围，联合检测GFAP、ER、PR的免疫组化染色。

文献报道PME患者均经过外科手术治疗，术后辅助治疗的经验较少。已有研究证实，无论中枢神经系统来源的恶性肿瘤ER是否表达，大剂量使用他莫昔芬治疗可能对其均有疗效[13]。目前尚无颅脊髓外室管膜瘤应用他莫昔芬治疗的报道，由于其组织学类型的特殊性和肿瘤细胞强表达ER、PR的特征，结合Yoffe等[13]的研究推测，大剂量使用他莫昔芬可能对PME患者的治疗有一定作用。文献报道进行术后随访的8例PME中，6例均无瘤生存(随访时间12～108个月)，1例于22个月后出现肿瘤复发和远处转移，1例于4个月后死于手术并发症。本例患者术后恢复良好，未给予放、化疗，随访至今未见复发及并发症。根据现有的临床病理资料，PME是一种生长相对较缓慢的低度恶性肿瘤，患者需要定期随访。