脂肪硬化性黏液纤维性肿瘤13例临床病理观察

徐园园，毛荣军，彭慧芝，谢 乐，莫超华，黄颖欣

脂肪硬化性黏液纤维性肿瘤(liposclerosing myxofibrous tumor, LSMFT)是一种发生于骨内罕见的良性纤维骨性病变，迄今全球仅有20余篇文献报道，且多为个案报道。该病变最早由Ragsdale等[1]于1986年描述为多形性纤维骨性病变，好发于股骨近端，偶发于颅骨[2]。LSMFT的起源尚不确定，它与骨纤维异常增殖症，又称纤维结构不良(fibrous dysplasia, FD)的组织学和影像学特征相似[3]。文献报道LSMFT可检测出G蛋白α亚基中的活化点突变，这种突变几乎存在于所有多骨和单骨型FD。因此，LSMFT被认为与骨纤维异常增殖有关，虽然临床上表现为实体肿瘤，但它是一种独立的肿瘤，还是其他良性骨病变的终末期退行性改变仍存在争议。本文对13例LSMFT的临床、影像及病理学特征进行分析，旨在加深临床与病理医师对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2015～2019年广东省佛山市中医院收治的LSMFT手术切除样本12例、活检样本1例，由两位高年资病理医师复查切片，并结合影像学进行诊断。

1.2 方法所有标本均经10%中性福尔马林固定，需要脱钙处理的部分用温和脱钙液脱钙，常规脱水、透明、石蜡包埋，4～5 μm厚连续切片，HE染色，光镜下观察其组织病理学特点。

2 结果

2.1 临床特征本组13例LSMFT中，男性9例，女性4例，发病年龄18～79岁，平均48.8岁；其中4例曾有外伤史；多数患者伴疼痛及活动受限，少数患者无任何不适表现，因体检发现而就诊。病变好发于大腿(股骨10例)及小腿(腓骨近端2例、胫骨远端1例)。

2.2 影像学特征影像学显示：10例考虑为良性骨肿瘤或肿瘤样病变，常考虑为FD或骨化性纤维瘤，3例考虑软骨类肿瘤，不除外恶性可能。6例行MRI检查，T1WI、T2WI信号混杂，其中2例加做压脂序列显示T2WI高信号、脂肪抑制(图1)。病变最大径1.5～13 cm，密度不均，骨质破坏，所有病例影像学均可观察到硬化性边缘(图2)，骨皮质完整，均无骨膜反应及软组织肿块。

2.3 病理检查眼观：病变灰黄、灰白色相间，质地软硬混杂，境界清晰(图3)。镜检：病变由增生的纤维组织(图4)、Paget病样骨化钙化(图5)、脂肪瘤样组织、黏液样基质(图6)及多少不等的泡沫样组织细胞构成，部分病例局灶区域可见纤维结构不良样形态。

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2.4 治疗及随访病变主要行切除/刮除，辅以植骨、骨折内固定或关节置换。12例患者行手术治疗，随访5～53个月预后良好；1例患者未行手术及其他特殊治疗，随访30个月病变无明显增大。

3 讨论

LSMFT发病年龄多大于40岁，无明显性别差异，多发于股骨近端特别是股骨转子间区域，表现为缓慢增长的实体肿瘤样病变，多数病变为偶然发现，患者可出现骨痛、骨折、跛行等。目前对其起源及发病机制尚不清楚，部分学者认为LSMFT是由脂肪瘤退化或脂肪生成病变中的增殖事件引起的，尚有部分学者认为LSMFT代表机械应力与相关缺血性损伤的最终结果，只是纤维异常增殖的创伤变异。LSMFT也可能代表其他良性骨病变的终末期退行性变化，例如纤维发育不良、单纯性骨囊肿、继发于力的创伤骨内的脂肪瘤和施加在股骨转子间区域的缺血性骨损伤[4]。当股骨近端出现纤维异常增殖时，骨骼更容易发生疲劳性骨折，LSMFT中各种各样的组织学模式可以代表反复疲劳应力反应的最终结果。G蛋白α亚基(Gsα)的点突变，已被认为是McCune-Albright综合征以及多发性和单一性FD的原因。Matsuba等[5]的研究证实2例LSMFT患者Arg201密码子处的Gsα突变，说明LSMFT与FD的相关性。Corsi等[6]对成人股骨的两个孤立性纤维骨性病变的临床、组织学和遗传学研究表明，股骨近端的单骨型FD与LSMFT存在重叠，需注意鉴别。

影像学特征性地观察到硬化性边缘、密度不均等特点，在MRI图像中T1WI、T2WI相对不均匀，压脂在T2WI具有高信号强度、脂肪抑制[4,7-9]。复习文献报道[1-9]结合本组病例，多数病例影像学诊断为骨肿瘤或肿瘤样病变，常考虑为纤维类病变，以FD或骨化性纤维瘤等居多，骨样骨瘤、骨母细胞瘤、软骨类肿瘤等也有考虑，但几乎都考虑良性病变，偶有考虑交界性，很少考虑恶性。由于对LSMFT缺乏认识，这些影像学均未直接诊断LSMFT，但其影像学特征的多样性，可以引导病理医师与影像学医师沟通，讨论诊断LSMFT的可行性，互相佐证。有研究认为，MRI检查由于其内部成分复杂，有脂肪、黏液、纤维、骨化，在T1WI和T2WI上的信号混杂，缺乏特征性，同时加做T1WI和T2WI的压脂序列，判断出内部同时含有脂肪、黏液成分，再加以CT或X线的形态学和部位信息，或许可以高度提示LSMFT[10]。本组有2例加做T1WI和T2WI压脂显示T2WI高信号、脂肪抑制印证了这个观点，而其余11例MRI未加做压脂序列。

与其他良性纤维骨性病变相比，LSMFT发生恶变的机率增加可能与患者更年期和缺血性改变有关，LSMFT恶变的确切时间范围尚不清楚，最常见的恶变组织学类型包括骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤及高级别梭形细胞肿瘤，现有报道以骨肉瘤为主[11-13]。Gilkey等[12]报道40例恶性骨肿瘤中只有1例伴明确的LSMFT，Campbell等[13]报道1例有组织学、影像学证据支持的LSMFT在22个月内自发转变为良性巨细胞反应性病变再恶变为骨肉瘤，25个月发生肺转移，28个月死于该病。Regado等[8]认为，有黏液样基质的星状细胞和梭形细胞增殖明显的LSMFT病例，可能代表纤维异常增殖的变异，具有高度恶性转化的风险。

促使LSMFT恶变的真正风险尚不清楚，临床医师应对LSMFT患者密切随访，特别是手术切除后病变表现为侵袭性或快速复发的病例，应高度怀疑其发生恶变的可能以及初诊时是否有误、漏诊。本组患者随访5～53个月，12例接受手术的患者均无复发/转移，1例未接受手术及其他特殊治疗的患者随访30个月病灶无明显变化，提示LSMFT良好的生物学行为及预后。

LSMFT通过切除/刮除成功治疗后具有良好的预后，需与多种纤维骨性病变鉴别。(1)骨梗死：好发于长骨干骺端，影像学梗死骨密度不规则增高，周围有低密度骨质疏松区和反应性骨质增生区，镜下骨小梁和骨髓组织缺血性坏死，死骨形成，周边炎症反应、组织细胞反应，可见反应性增生的骨质和纤维组织。LSMFT影像学特征性地观察到硬化性边缘，MRI在T1WI和T2WI的压脂序列显示高信号、脂肪抑制；镜下既有梗死样区域，还可见脂肪瘤样组织、黏液样基质、纤维结构不良样的骨小梁等成分混杂。结合临床及影像学特征，充分取材，可与骨梗死进行鉴别。(2)骨Paget病：骨痛和渐进性骨畸形为主要症状，可累及中轴骨、四肢长骨，单骨/多骨受累，影像学可呈丝瓜筋样。镜下见特征性的大量编织骨堆积，粘合线形成，骨小梁表面骨母细胞、破骨细胞增生；而LSMFT无骨畸形，发病部位及影像学表现也与骨Paget病不同，镜下骨化钙化组织周围无骨母细胞、破骨细胞增生，同时可见增生纤维组织、脂肪瘤样组织等多种组织形态混杂。(3)纤维结构不良：儿童及年轻人多见，可单骨/多骨受累；影像学显示界限清晰的膨胀性低密度影，正常骨小梁消失呈毛玻璃、丝瓜筋样。LSMFT发病年龄多>40岁，单骨受累，影像学可观察到硬化性边缘，MRI在T1WI和T2WI的压脂序列显示高信号、脂肪抑制。两者镜下形态同样具有一定重叠性，但LSMFT的成分更具多样性。

目前，LSMFT国内外的报道不多，临床、影像及病理学科对LSMFT认识并未普及。Dattilo等[14]认为LSMFT具有纤维异常增殖和(或)骨内脂肪瘤的组织学特征，伴不同程度的继发性退行性改变，不应当作一种独特的肿瘤，这些病例中无症状的不应进行活组织检查或治疗，这也是无症状FD或骨内脂肪瘤患者的标准治疗方案，使用LSMFT这一诊断术语可能会导致过度治疗及检查。有研究认为对病理性骨折风险高的患者应早期行干预手术[15]。我们认为对有症状、已形成肿块的LSMFT，需予以必要的手术治疗，对怀疑恶性的骨或骨样肿瘤也应常规行术前穿刺活检(针刺活检对恶性肌肉骨骼病变的总体敏感性为100%，特异性为90%)。本组更倾向于使用LSMFT这一诊断术语，与其他单一类型骨肿瘤相比，LSMFT具有比较有特征性的影像及病理学特点，形成的肿块在临床上多数有症状并影响患者的生活质量。对无恶变的病例，本组主张治疗方法采取病变切除/刮除，必要时辅以植骨、骨折内固定、关节置换等即可。术后患者的不适症状消失，生活质量提高。综上，联合临床、病理、影像学特点在LSMFT的诊治中尤为重要。