冠心病PCI 术后患者心脏康复认知现状及影响因素分析＊

詹玲 魏艳 李倩云 王教媛 刘满静 马礼坤

（安徽省立医院，安徽 合肥 230036）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatherosclerotic heart disease，CHD）简称冠心病，是一种临床上较为常见的心血管疾病， 在发达国家已成为患者的首位死亡原因[1]。 《中国心血管病报告2016》显示，随着我国生活水平的提高，冠心病的发病率也逐年增加，病死率居高不下[2]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）具有创伤小、痛苦少、恢复快等优势，已逐渐成为冠心病的主要治疗方法[3]。 研究表明[4]，合理的心脏康复可使PCI 术后的冠心病患者病死率降低20%， 并可有效降低患者再住院率和二次支架植入率。 同时良好的健康信念能够有效提高PCI 术后患者的心脏康复知识水平和治疗依从性[5]。 本研究通过分析冠心病PCI 术后患者的心脏康复认知水平现状、 影响因素以及与康复信念水平的相关性， 旨在为提高患者术后的康复认知水平和心脏康复的依从性提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年4 月至9 月安徽省某三级甲等医院心内科行PCI 术的冠心病患者115 例作为研究对象。 纳入标准：①符合PCI 治疗指征且首次接受PCI 治疗； ②符合美国心脏病学会/协会（ACC/AHA）专家制订的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断及治疗指南》中的诊断标准[6]；③患者或近亲属对研究方案知情同意。 排除标准：经术前检查存在血液系统疾病、严重感染、心肝肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。 本研究符合赫尔辛基宣言中的伦理学标准。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计患者一般资料调查表，内容包括患者年龄、性别、文化程度、病程、家庭人均月收入、是否吸烟及饮酒、合并症情况（高血压病、糖尿病）、植入支架数目、医疗费用支付方式、住院期间是否接受过相关知识宣教等。

1.2.2 冠心病健康信念问卷 由方蘅英等[7]设计。该问卷共5 个维度（知觉到益处、知觉到易感性、知觉到障碍、维护健康动机、知觉到严重度）、31 个条目，每个条目均采用1～5 分的Likert 5 级评分法，总分31～155 分。 总分越高表示冠心病患者的健康信念越高。该量表的 Cronbach’s α 系数为 0.760。

1.2.3 住院患者心脏康复认知水平自评量表 采用自制的心脏康复认知水平自评量表对冠心病PCI 术后患者进行心脏康复认知水平评估， 该量表经研究者查阅国内外相关文献后初步设置条目数20 个，选取16 名心内科专家进行德尔菲专家函询。 所有心内科专家均从事心内科临床工作10 年及以上，选择的专家分别来自安徽省、四川省、天津市、湖北省4 个省市。 专家一般资料：年龄44～63 岁，其中临床医师10名，临床护理专家6 名。博士9 名，硕士7 名。正高级职称12 名，副高级职称4 名。 本次研究共进行2 轮专家函询，由专家对各条目相关性进行评价（非常相关=4 分、相关=3 分、弱相关=2、不相关=1 分）。 专家函询结果表明：2 轮问卷的回收率分别为93.75%、100%，提示具有较高的专家积极系数；专家的权威系数分别为0.835、0.855， 提示选取的临床专家具有较高的权威性和可靠性；2 轮专家函询的肯德尔和谐系数分别为0.357、0.411， 提示专家对内容修改及条目保留情况具有较高的一致性。 第1 轮专家函询将相关性评分＜4 分且变异系数＞0.3 的8 个条目进行删除，第2 轮专家函询将相关性评分＜4 分且变异系数＞0.3 的4 个条目进行删除，同时依据第2 轮专家的建议对条目内容进行适当地修改。 最终保留8 个条目（心脏康复的目的、含义、具体项目、适应及禁忌人群、时机、益处、参与意愿、康复相关不良事件），初步形成调查问卷。 依据保留的8 个条目的专家相关性评分， 计算出该量表的总体内容效度指数为0.925，每个条目的内容效度指数为0.845～1.000。 各条目均采用 0～4 分的 Likert 5 级评分法，总分 0～32 分，得分越高表明患者的心脏康复认知水平越高。 选取90 名冠心病患者开展预试验，预调查结果表明，所有受试者均能够正确理解每个条目内容并独立作出选择。每个条目与总分的相关系数均大于0.4， 临界值法分析表明8 个条目在高分组与低分组间的得分差异均具有统计学意义（临界值均大于3 且P＜0.05）。采用最大方差旋转法和主成分分析结果表明，KMO=0.764,χ2=2435.416,P＜0.001， 提示适合进行探索性因子分析。依据特征根＞1 的条件筛选出1 个公因子，累积方差解释率为67%。 8 个条目的因子载荷系数均大于0.4,量表的 Cronbach’s α 系数为 0.788，删除任何一个条目均不会使Cronbach’s α 系数明显升高。 量表的2 周后重测信度为0.821。 提示该量表具有较好的信效度水平。

1.3 样本量估算及资料收集方法 依据Kendall 提出的样本含量粗略估计法[8]及类似研究的样本量估算方式[9]，本研究所需样本含量为量表维度数目的10～20 倍， 考虑问卷收集过程中可能存在的资料缺失问题，在原有样本含量的基础上增加20%，本研究中冠心病健康信念量表共5 个维度，心脏康复认知自评量表为单维量表，共计6 个维度。 粗略估计出所需的样本量至少为 6×10×（1+20%）=72。 研究者在患者住院期间通过查找临床记录完善一般资料调查表，于术后1 天采用冠心病健康信念量表及自制心脏康复认知水平量表对其进行问卷调查。 征得患者及家属同意后通过统一指导语告知患者问卷填写要求，采用不记名方式填写。 本次研究调查120 例患者，共有118 例完成问卷调查，剔除内容缺失达2/3 的问卷3 份，得到有效问卷115 份，有效率为95.83%。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 18.0 进行数据整理，采用均数、标准差、频数、百分数进行描述性分析、 不同特征患者心脏康复认知水平比较采用两独立样本t 检验，采用Pearson 相关性分析健康信念与心脏康复认知水平的相关性及多因素回归分析心脏康复认知水平的影响因素，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料情况 本组115 例研究对象，男 78 例，女 37 例；年龄 46～79(62.88±13.46)岁；文化程度：初中及以下84 例，高中及以上31 例。 吸烟者43 例，饮酒者52 例，合并有高血压者68 例，合并有糖尿病者30 例，患者的健康信念得分为（89.26±16.47）分，心脏康复认知水平得分为(14.54±3.69)分，其他一般资料见表1。

2.2 不同特征冠心病PCI 术后患者心脏康复认知水平比较 结果显示， 冠心病患者心脏康复认知水平在年龄、文化程度、病程、是否合并高血压及是否接受过相关知识宣教这5 个变量上的分布差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 1。

表1 不同特征冠心病PCI 术后患者心脏康复认知水平比较（分，）

表1 不同特征冠心病PCI 术后患者心脏康复认知水平比较（分，）

变量 例数 心脏康复认知水平得分 t P年龄（岁） 2.140 0.035＜60 46 15.26±3.99≥60 69 13.58±4.21性别-1.309 0.193男78 13.75±4.27女37 14.80±3.42文化程度 -2.054 0.042初中及以下 84 13.72±4.86高中及以上 31 15.70±3.73病程（年） -2.265 0.026＜5 52 13.63±4.97≥5 63 15.39±2.85家庭人均月收入（元） -0.684 0.496＜3 000 38 14.35±3.43≥3 000 77 14.87±4.02吸烟 -1.445 0.151是43 13.69±4.35否72 14.74±3.38饮酒-0.771 0.443是52 14.20±4.77否63 14.81±3.45合并有高血压 2.188 0.031是68 15.45±4.62否47 13.83±3.32合并有糖尿病 -0.863 0.390是30 14.09±3.96否85 14.72±3.24植入支架数（枚） 1.123 0.264 1～2 70 14.88±3.25＞2 45 14.11±4.06医疗费用支付方式 -0.834 0.406医疗保险 103 13.77±4.11自费 12 14.80±3.43是否接受过相关知识宣教 2.676 0.009是49 15.66±4.20否66 13.75±3.14

2.3 冠心病PCI 术后患者健康信念与心脏康复认知水平的相关性分析 Pearson 相关性分析结果表明，冠心病健康信念量表的知觉到益处、知觉到易感性、知觉到障碍、维护健康动机、知觉到严重度及健康信念总分与心脏康复认知水平均呈明显的正相关 （r=0.525、0.447、0.436、0.551、0.469、0.482，P＜0.001）。

2.4 冠心病PCI 术后患者心脏康复认知水平的多因素分析 以心脏康复认知水平总分作为因变量，将单因素分析中有统计学差异的变量及健康信念量表的5 个维度作为自变量进行多元线性回归分析，变量筛选采用后退法（剔除标准：α=0.1），变量赋值情况见表2。 结果表明，回归模型具有统计学意义（F=47.153，P<0.001）和较好的拟合优度（R2=0.47,调整后R2=0.45）。年龄较大、文化程度较低、未接受过相关知识宣教的冠心病患者的心脏康复认知水平较低（P<0.05），而知觉到益处和知觉到严重度的得分越高， 患者的心脏康复认知水平就越高（P<0.05）。 见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 多因素回归分析结果

3 讨论

3.1 冠心病PCI 术后患者的心脏康复认知水平现状分析 作为冠心病的有效的干预手段， 健康教育在预防冠心病患者不良心血管事件发生和促进患者术后康复方面效果良好。 随着对冠心病的深入研究，人们对这类疾病的认识已逐步由单纯满足于治疗转变为提高全面的健康水平和生活质量， 从而推进了心脏康复这一冠心病更为理想的治疗及康复手段的快速发展[10]。研究表明[11-12]，针对冠心病PCI 术后患者开展心脏康复能有效提高患者的生存质量， 改善患者的日常生活能力。 本次研究通过了解冠心病术后患者心脏康复认知的现状及影响因素， 旨在为患者制定个性化的心脏康复方案提供理论指导。 本研究结果表明， 冠心病PCI 术后患者的心脏康复认知水平得分为（14.54±3.69）分，处于中下水平，提示冠心病介入术后患者心脏康复认知不足， 有较大的提升空间。 肖艳兰等[13]通过现况调查发现，冠心病PCI 术后患者的心脏康复知识得分为（38.18±18.86）分,总体知晓率为41.95%， 提示冠心病PCI 术后患者的心脏康复相关知识知晓度处于较低水平。陈玉娟等[14]的研究表明，在细节方面，冠心病PCI 术后患者对心脏康复内容、目的、方法、费用、报销比例、远期效果及安全性认知均较低。 提示制定针对性的健康教育方案并实施，对于改善患者术后心脏康复认知水平、降低不良预后事件的发生风险具有重要的临床意义。

3.2 冠心病PCI 术后患者的心脏康复认知水平的影响因素分析

3.2.1 文化程度 文化程度对冠心病PCI 术后患者心脏康复认知水平的影响主要体现在，文化程度越高，受教育时间越长，更善于学习新的知识、接受新的事物， 更能理解和掌握医护人员为其提供的心脏康复相关知识；同时在知识的获取渠道上有更多的选择，也更为主动，有更多的可能接触、自主学习心脏康复相关专业知识， 因此对心脏康复的认知水平也就越高。 提示医护人员在今后开展心脏康复工作时，宜采用使患者更容易接受的宣教方式， 如为患者播放心脏康复动画视频， 发放印有心脏康复内容的图文宣传册，定期为患者开展心脏康复知识的微课教学等。

3.2.2 年龄 本研究结果显示，患者的年龄越高，对心脏康复相关信息的认知度越低。 分析原因为： 一方面，随着年龄的增加,冠心病患者对心脏康复信息需求及健康教育的需求明显降低[15-16]，较低的心脏康复需求水平限制了患者对心脏康复知识的了解及掌握情况，从而限制了患者自身的心脏康复认知水平；另一方面，高龄冠心病患者中普遍存在交流互动能力、阅读能力缺乏及健康知识匮乏现象[17]，从而使自身心脏康复认知水平受限。 究其原因可能是年龄较小的患者与外界沟通能力及欲望较强， 并能利用各种沟通渠道获取相关疾病知识及心脏康复相关健康信息， 从而有效地提高了自身的心脏康复知识水平和心脏康复认知水平。 相反，年龄较大患者心理、生理功能逐渐减退，对新知识的接受意愿较差，对事物的理解及掌握程度较低， 从而导致自身的心脏康复认知水平较低。 这提示医护人员应加强对髙龄人群的心脏康复健康宣教及知识普及， 建立合理的健康教育体系。 同时有研究证实[18]，老年冠心病患者心脏康复依从性较低， 这或许与患者的心脏康复认知水平较差有关， 提示医护人员可从提升患者心脏康复认知度方面入手，以改善患者的心脏康复依从性。

3.2.3 心脏康复相关知识宣教 本次研究结果中，接受过心脏康复相关知识宣教的患者对心脏康复相关信息的认知度越高。 分析原因为，接受过心脏康复相关知识宣教的患者对于疾病相关的康复知识有更好的了解与掌握，对于心脏康复的目的、内涵及益处等认可度较高，更关注和重视保持身体健康，能主动约束自己的行为；而未接受过相关知识宣教的患者，所掌握的冠心病相关心脏康复知识较少， 因而降低了心脏康复的认知水平。

3.2.4 健康信念 健康信念模式认为， 健康信念是改变患者不良行为、 促使患者采纳健康行为的关键[19]。本研究发现， 健康信念量表中的知觉到益处及知觉到严重度均是患者心脏康复认知水平的正向影响因素。 知觉到益处和知觉到严重度得分较高的冠心病患者能较好地意识到疾病的严重性、 术后康复锻炼的重要性及采取健康行为所能带来的益处， 促使其积极地学习心脏康复相关知识， 并基于此采取健康的康复运动和锻炼行为， 从而有较高的心脏康复认知水平和较好的术后康复效果。

4 小结

本次研究结果提示，医护人员在为冠心病PCI 术后患者制定心脏康复方案时还应加强患者的心脏康复知识宣教，尤其是高龄及低文化水平的人群，一方面可采用图片、宣传画册及视频播放等通俗易懂的方式使患者认识到开展心脏康复的益处和可规避的不良心血管事件，另一方面为康复认知水平不同的冠心病介入术后患者制定个性化的心脏康复方案，并通过多种途径宣传心脏康复的内容及开展方式，以提高患者的康复依从性和康复训练效果。但同时本研究所收集的病例资料来源较为单一，研究样本的代表性相对不足，其推广应用受到一定限制，在将来的临床研究中应采用多中心大样本研究进一步完善。