二维联合四维超声评估膀胱颈静息位置及移动度与压力性尿失禁的相关性

臧加英，高 波

南京市鼓楼医院高淳分院超声科，江苏 南京 211300

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是咳嗽、大笑、打喷嚏、爬楼梯或跑步、跳绳等负重的情况下，尿液会不自主的漏出的现象；它是女性盆底功能障碍性疾病常见的临床表现，妊娠、分娩及雌激素水平下降为SUI 主要致病因素。在中国，随着国家二胎政策的放开，患有SUI 临床表现的女性越来越多，成年女性患病率高达20%～35%，高发年龄主要集中于40～59 岁［1］，因此，SUI 对女性的生活质量和身心健康的影响越来越严重。近些年四维盆底超声技术在盆底疾病的应用，为SUI 患者的诊断开拓了新视野，本研究就是运用腔内四维盆底超声观察膀胱颈初始位置及移动度对女性SUI患者的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2019 年3 月—2019 年7 月来南京市鼓楼医院高淳分院进行盆底超声检查的女性患者64 例作为研究对象，其中纳入统计学分析的：临床查体诊断为SUI的33例女性为实验组，另外有19 例非SUI 女性为对照组，年龄27～66 岁，体重指数在20～28 kg/cm2。符合本次研究的纳入标准：（1）在咳嗽、大笑、打喷嚏或剧烈运动的时出现不自主漏尿的情况，正常状态下不会出现漏尿；（2）均为已婚已育妇女；（3）近3 个月未服用过激素类药物；（4）没有盆腔手术史；（5）近期未发生泌尿系感染者；（6）非压力性尿失禁者；（7）不能进行有效Valsalva 动作者。以上标准均采用填写问卷的方式获得并且征得患者本人同意的，所有被检查者的技术操作及数据测量均由同一名主治医师完成。

1.2 仪器

采用的仪器为GE 公司的Voluson E10，配置有腔内容积探头，探头频率6-12 MHz，二维模式超声波发射角度设置为180°，四维模式容积探头扫查角度设置为120°。运用4D View 软件进行分析处理。

1.3 检查方法

检查前要求被检查者提前排空大便，适当充盈膀胱（以少于50 ml 为最佳），取膀胱截石位仰卧于检查床上，两腿屈曲外展，将腔内探头消毒后外套装有少量耦合剂的避孕套，避孕套外面再涂抹适量耦合剂，避免与皮肤接触时有气泡产生。静息状态下将探头放置于会阴部，二维矢状切面显示前盆腔结构：耻骨联合、膀胱、尿道及阴道前壁。测量实验组与对照组中被检查者的膀胱颈与耻骨联合后下缘的间距、膀胱尿道后角、尿道倾斜角等。再嘱患者做有效Valsalva 动作后，运用四维超声可获取盆底解剖结构的冠状面、矢状面、横断面及三维重建图像，并在动、静态双幅图模式存储二维声像图，测量最大Valsalva 时的膀胱颈位置、膀胱颈移动度、膀胱后角、尿道旋转角及肛提肌裂孔面积等参数（见图1）。采用4D View 软件对图像进行后处理，综合分析实验组与对照组中膀胱颈位置与移动度对评估女性压力性尿失禁的价值。

1.4 有效Valsalva动作标准［2］

（1）肛提肌裂明显孔扩张；（2）动作持续时间≥5 s；（3）盆腔脏器向足背侧方向旋转。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 24.0 软件进行统计分析，资料结果呈正态分布计量，用均数±标准差（±s）来描述统计，采用t检验进行差异性比较。通过ROC曲线做诊断价值分析，并计算曲线下面积（AUC）。ROC 曲线以P＜0.05 为差异有统计学意义，AUC＞0.7 表示变量对结果的诊断价值高低，AUC越接近1提示诊断价值越高。

2 结果

2.1 静息和Valsalva 状态下两组膀胱颈位置与膀胱颈移动度比较

于最大Valsalva 状态时的膀胱颈位置，即膀胱颈距离耻骨联合后下缘的间距，SUI 组＜无SUI 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。膀胱颈移动度，SUI 组＞无SUI 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

图1 A：示三维重建获取的图像；B：示患者Valsalva动作后轻度膀胱脱垂合并漏尿；C：示中度脱垂患者图像；D：示重度膀胱脱垂患者图像；PL：耻骨联合； BL：膀胱； BSD：膀胱颈移动度；黑色箭头：膀胱颈

表1 最大Valsalva动作下SUI组和无SUI组膀胱颈位置和膀胱颈移动度比较（±s）

表1 最大Valsalva动作下SUI组和无SUI组膀胱颈位置和膀胱颈移动度比较（±s）

组别SUI组（n=33）无SUI组（n=19）tP膀胱颈位置（mm）2.49±6.70-14.47±4.01 100.441 0.000膀胱颈移动度（mm）29.07±6.50 14.42±3.45 82.589 0.000

2.2 最大Valsalva 状态下膀胱颈位置和膀胱颈移动度评估SUI的截断值

最大Valsalva 动作下，膀胱颈位置和膀胱颈移动度评估SUI 患者具有较高的临床价值，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过ROC 曲线分析：膀胱颈位置截断值（Cutoff）为3.89 mm，灵敏度为79.1%，特异度为95.1%。膀胱颈移动度截断值为21.4 mm，灵敏度为89.6%，特异度为92.3%，见表2、图2。

表2 最大Valsalva动作下膀胱颈位置和膀胱颈移动度评估SUI患者的价值分析

3 讨论

图2 最大Valsalva状态下，膀胱颈位置和膀胱颈移动度评估SUI患者ROC曲线

压力性尿失禁（SUI）是前盆腔功能障碍性疾病的主要临床表现。前盆腔的结构主要包括阴道前壁、膀胱和尿道，由于盆底支持结构的松弛、退化及损伤等，导致前盆腔的脏器位置下移、肌肉及结缔组织功能异常，继而出现以SUI 为主的一系列临床表现。SUI 的发病是因膀胱颈、尿道及其周围支持结构的控尿机制被破坏和尿道括约肌功能减弱［3］。而起支持作用的盆底组织薄弱则会使膀胱尿道的活动度明显增加，腹压增高时出现压力传递异常，就会发生尿失禁现象。年龄和分娩为其主要高危因素。近些年，盆底超声检查已成为临床上广泛应用的首选影像检查［4-5］。

McLean 等［6］认为经盆底超声测量膀胱颈移动度可以评估膀胱颈部稳定性。传统二维超声可以清楚显示前盆腔结构，采用正中矢状切面扫查，以尿道和膀胱颈作为参考点以保证双侧对称，而四维超声的空间分辨率明显高于二维超声，且可以在二维平面基础上实时获取容积数据，应用容积对比成像技术、斑点噪声抑制成像技术及超声断层成像技术对前盆腔结构进行动态显像，再利用4D View 软件的离线分析功能，对获取的容积数据进行综合分析（盆底超声学图谱）。本研究通过对64 例观察对象经盆底超声检查发现：其中有SUI 且膀胱脱垂者33 例，有SUI 无膀胱脱垂者7 例，无SUI 无膀胱脱垂者19 例，无SUI 有膀胱脱垂者5例。首先我们对SUI组和非SUI组进行比较，在静息状态时，两组数据比较，正常女性的膀胱颈位置没有明显差别，但因肥胖、盆底肌受损及先天性疾病等导致盆腔脏器位置偏低的女性，其做Valsalva 动作过程中脏器下移的位置明显低于正常女性；嘱患者做最大Valsalva 动作后，SUI 组膀胱颈的位置低于非SUI 组，膀胱颈活动度较对照组明显增加。膀胱颈位置过低或膀胱颈过度活动都会使膀胱尿道不能有效对抗升高的腹内压，膀胱及其周围支持结构向后向下移位，从而使患者发生压力性尿失禁。同时观察膀胱颈与参考线（耻骨联合后下缘）位置关系还能直接反映膀胱脱垂的情况，膀胱颈位置越低，膀胱脱垂越严重，运用腔内四维超声能够实时、动态储存不同状态下的膀胱颈移动的过程，能够更直观、立体的反映盆底结构空间位置及功能变化。因此，压力性尿失禁的患者膀胱颈尿道连接部活动度明显增加，四维盆底超声测量膀胱颈位置及移动度能够及早评估发生女性压力性尿失禁的可能性，能为临床的早期的预防和诊疗提供重要参考价值［7-8］。通过本研究对64 例被检查者的数据研究，并且运用ROC 曲线分析，得出膀胱颈位置截断值3.89 mm，膀胱颈移动度诊断SUI 的截 断 值 为21.4 mm，这与肖汀等［9］对283 名患者的研究结果基本一致。此外，本研究数据中还存在有SUI无膀胱脱垂者7 例和无SUI 有膀胱脱垂者5 例，这又表明SUI 的临床症状与膀胱颈位置的改变不是绝对正相关，Shek［10］和Pirpiris［11］相关研究指出，SUI 的主要症状还与膀胱颈及尿道中段功能缺陷有关。那么通过盆底超声我们还可早期发现隐匿型的膀胱脱垂患者，预防和提高患者的远期生活质量。

综上所述，腔内四维盆底超声是一种无创、无辐射、重复性好、安全可靠的影像诊断方法，能够多切面，多角度获取更加清晰的盆底解剖断面，运用强大的后处理技术实时动态评估SUI 患者的盆腔脏器结构改变，是观察和测量膀胱颈位置及移动度的重要检查技术，值得我们临床医生在女性压力性尿失禁的诊疗领域广泛推广。