右美托咪定作为罗哌卡因佐剂用于头皮神经阻滞的效果以及对血浆儿茶酚胺、内皮素-1的影响

郭庆聪，张 曙，袁淑贞，廖永强，何炳华，刘衬云

东莞市人民医院，广东 东莞 523000

开颅手术是颅骨外科手术的一种，存有较高风险，而术后疼痛还极易引起颅压升高和脑出血，明显降低患者预后质量。这就需要通过合理的术后镇痛预防或者减少相关并发症，进而减少死亡现象。相关临床研究显示，开颅手术使用头皮神经阻滞效果显著，此种镇痛技术对神经功能影响较小，还会在一定程度上减少系统性并发症，进而广泛用于临床神经外科［1］。但是此种阻滞方案可持续8 小时左右，选择长效局麻药物也无法延长术后镇痛时长。多项临床研究显示，将地塞米松、可乐定、肾上腺素、阿片类等佐剂加入局麻药中，可明显增加周边神经阻滞时长，且不会增加阿片类药物使用剂量［2-3］。右美托咪定属于佐剂的一种，常在局麻中起辅助作用。临床学者研究显示，右美托咪定作为罗哌卡因佐剂，能够明显增加神经阻滞时间，缓解患者术后剧烈疼痛［4］。进而本次针对开颅手术中右美托咪定作为罗哌卡因佐剂的阻滞的效果以及对血浆儿茶酚胺、ET-1 的影响展开了研究，同时将2018 年3 月—2019 年11 月期间在东莞市人民医院进行开颅手术的42 例患者纳入本次研究对象，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象全部选自2018 年3 月—2019 年11 月期间在东莞市人民医院进行开颅手术的42例患者，按照不同的麻醉药物进行分组，其中21 例使用0.9%氯化钠溶液的为对照组，21 例使用罗哌卡因、右美托咪定的为实验组。入组标准：患者符合开颅手术指征，手术用时超过五小时，该研究获得患者、家属同意，也经过了本院伦理委员会批准。排除标准：手术禁忌证患者、本次研究所用药物过敏患者、合并其他部位恶性肿瘤患者、肾功能异常患者、癫痫病史患者。实验组：14 例男性、7 例女性，年龄34～71 岁，平均年龄（52.4±7.8）岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级：4例Ⅲ级、17例Ⅱ级；对照组：13例男性、8例女性，年龄36～70 岁，平均年龄（53.7±7.1）岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级：5 例Ⅲ级、16 例Ⅱ级。实验组和对照组的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者全部创建外周静脉通道，对患者的呼吸、血压、心率等指标进行监测，以每分钟2 L 的流量予以患者面罩吸氧。在麻醉诱导前，对枕小和枕大神经、耳颞神经、眶上神经进行阻滞。对照组在26 ml 的0.4%罗哌卡因（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司；批准文号：国药准字H20060137）中加入1 ml 的0.9%氯化钠溶液，开展头皮神经阻滞，操作方式：眶上神经阻滞：进行眶上神经准确定位后将2 ml 罗哌卡因（0.4%）注入。耳颞神经阻滞：避开动脉，在耳侧、颞浅动脉搏动和耳廓前扪动脉将3 ml罗哌卡因（0.4%）注入。枕大神经阻滞：在乳突和枕外隆突连线内三分一位置、连线外三分一位置各注射4 ml罗哌卡因（0.4%）。实验组在26 ml 的0.4%罗哌卡因中加入1 μg/kg 右美托咪定（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248），开展头皮神经双侧阻滞，操作方式同对照组。十分钟后对患者阻滞感觉进行测评，对患者阻滞区域皮肤使用22G 钝头针进行针刺，无疼痛感为0 分，痛感减弱为1 分，感觉正常为0 分，1 分以下则表示成功阻滞。

1.3 观察指标

（1）记录患者术后24 h内感觉阻滞时间、术后苏醒时间、麻醉时间以及不良反应；（2）对患者术后1 h、6 h、12 h 的疼痛感使用视觉模拟疼痛评分表（VAS）进行评估，共计10 分，疼痛感越严重分值越高［5］；（3）对患者术后1 h、6 h、12 h、18 h、24 h 的镇静情况使用Ramsay 镇静评分进行评估，烦躁、焦虑为1 分，安静、有较好的定向或者合作为2 分，对命令有反应为3 分，对强声或者触碰眉间有强烈反应为4 分，对强声或者触碰眉间有迟钝反应为5分，对强声或者触碰眉间无任何反应为6分，2～3分为充分镇静［6］；（4）分别在患者麻醉诱导前、术后6 h、12 h采集患者5 毫升静脉血，并在血液标本中置入40 μl 抑肽酶以及30 μl 7.5%EDTA 二钠，充分混合后以3 000 r/min的速度离心处理10 min，对去甲肾上腺素和肾上腺素使用ELISA法检测，对内皮素-1（ET-1）使用放射免疫法检测。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后24 h 内感觉阻滞时间、术后苏醒时间、麻醉时间

实验组的术后24 h 内感觉阻滞时间多于对照组（P＜0.05），两组的术后苏醒时间、麻醉时间无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 术后24 h内感觉阻滞时间、术后苏醒时间、麻醉时间（±s）

表1 术后24 h内感觉阻滞时间、术后苏醒时间、麻醉时间（±s）

组别实验组（n=21）对照组（n=21）tP术后24 h内感觉阻滞时间（h）12.11±0.34 10.09±0.25 21.935 0.000术后苏醒时间（min）16.78±2.56 17.89±3.17 1.248 0.219麻醉时间（h）3.44±0.29 3.38±0.35 0.605 0.549

2.2 术后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hVAS评分

实验组和对照组术后1 h VAS 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后6 h、12 h、18 h、24 h VAS 评分对比差异较明显（P＜0.05），见表2。

表2 术后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hVAS评分（±s） 分

表2 术后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hVAS评分（±s） 分

组别实验组（n=21）对照组（n=21）tP术后1 h 1.47±0.26 1.55±0.31 0.906 0.370术后6 h 1.98±0.22 2.45±0.27 6.184 0.000术后12 h 2.21±0.33 2.89±0.21 7.967 0.000术后18 h 2.30±0.24 2.99±0.26 8.936 0.000术后24 h 2.56±0.28 3.45±0.19 12.053 0.000

2.3 术后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hRamsay评分

实验组和对照组患者术后1 h、6 h、12 h Ramsay评分对比差异较显著（P＜0.05），两组患者术后18 h、24 h Ramsay评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 术后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hRamsay评分（±s） 分

表3 术后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hRamsay评分（±s） 分

组别实验组（n=21）对照组（n=21）tP术后1 h 2.97±0.23 2.20±0.19 11.828 0.000术后6 h 2.67±0.21 2.13±0.22 8.136 0.000术后12 h 2.32±0.14 2.01±0.19 6.019 0.000术后18 h 2.04±0.12 1.98±0.11 1.689 0.099术后24 h 1.87±0.16 1.94±0.12 1.604 0.117

2.4 麻醉诱导前、术后6 h、12 h ET-1和儿茶酚胺水平

实验组和对照组麻醉诱导前的ET-1、去甲肾上腺素以及肾上腺素对比差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后6 h、12 h的ET-1、去甲肾上腺素以及肾上腺素对比差异较明显（P＜0.05），见表4。

表4 麻醉诱导前、术后6 h、12 hET-1和儿茶酚胺水平（±s）

表4 麻醉诱导前、术后6 h、12 hET-1和儿茶酚胺水平（±s）

指标ET-1（pg/L）t P去甲肾上腺素（ng/L）肾上腺素（ng/L）麻醉诱导前术后6 h术后12 h麻醉诱导前术后6 h术后12 h麻醉诱导前术后6 h术后12 h实验组（n=21）63.29±5.78 67.89±5.78 65.78±3.56 376.66±45.67 391.34±44.89 379.07±38.78 135.67±35.78 143.89±35.66 137.47±32.45对照组（n=21）64.31±5.33 91.45±7.65 82.34±8.33 319.87±44.09 582.78±69.98 556.41±59.03 133.78±37.88 194.56±41.01 169.54±38.91 0.595 11.260 8.377 4.100 10.552 11.506 0.166 4.273 2.901 0.556 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.869 0.000 0.006

2.5 不良反应发生情况和术后高血压发生率

实验组和对照组在恶心呕吐、低血压、心率异常发生率对比上，差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后高血压发生率对比差异明显（P＜0.05）。两组患者均未出现镇静过度现象，见表5。

表5 不良反应发生情况 例（%）

3 讨论

以往临床中对神经外科术后长时间疼痛存在一定误解，而一些患者术后又存在一定意识障碍，这就会在一定程度上影响患者疼痛感受。现阶段临床中依然无法完全治疗患者开颅手术术后疼痛。相关临床研究提示，在开颅手术患者中，有60%以上的患者会出现术后疼痛，且大多数患者会有中重度疼痛感受［7-8］。术后疼痛对患者危险性较大，极易引起多种并发症影响开颅治疗效果，这就需要选择一种合理的术后镇痛方案。开颅手术术后产生的疼痛感具有稳定性和连续性，人体大脑相关神经无疼痛感，而硬脑膜和头皮是疼痛感的主要来源部位［9］。选择头皮神经阻滞效果显著，能够抑制神经传导，且不会出现严重的全身并发症，因此，常在开颅手术术后镇痛中广泛使用。临床研究中，头皮神经阻滞的镇痛效果堪比静脉注射吗啡［10］。

右美托咪定是α2AR 激动剂的一种，该药物可在脑髓中起作用，产生抑制交感神经活性、抗焦虑、镇痛等功效。有研究提示，该药物作为罗哌卡因佐剂，能够减少阻滞起效时间，并增加镇痛时间［11］。因此本次将使用0.9%氯化钠溶液的患者纳入对照组，使用罗哌卡因、右美托咪定的患者纳入实验组，实验结果中，实验组的术后24 h内感觉阻滞时间多于对照组，两组的术后苏醒时间、麻醉时间无显著差异。这就说明右美托咪定作为罗哌卡因的佐剂能够增加患者阻滞时间，但对苏醒时间、麻醉时间无明显影响。实验组和对照组术后1 hVAS 评分对比差异较小，两组术后6 h、12 h、18 h、24 h VAS 评分对比差异较明显。实验组和对照组患者术后1 h、6 h、12 h Ramsay评分对比差异较显著，两组患者术后18 h、24 h Ramsay 评分对比差异较小。这就表示，使用右美托咪定可减少患者开颅手术后伤口疼痛感。通过周围神经用药，不仅镇静效果较佳，且不会产生过度镇静情况，增加患者术后过度镇静危险。疼痛会增加内皮素的分泌，而内皮素有缩血管作用，其中活性较高的为ET-1，可诱发脑缺氧缺血，还会促进神经细胞氨基酸的合成，加速产生氧自由机和钙离子内流，致使术后颅脑损伤更严重［12］。术后发生率较高的并发症为高血压，但是诱发机制上不明确，大部分学者认为和伤害性刺激密切相关。相关实验数据显示，血浆儿茶酚胺水平在术后高血压患者中明显提升［13］。国外一些研究显示，术后高血压和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活密切联系［14］。而本研究中，实验组和对照组麻醉诱导前的ET-1、去甲肾上腺素以及肾上腺素对比差异较小，两组术后6 h、12 h 的ET-1、去甲肾上腺素以及肾上腺素对比差异较明显。实验组和对照组在恶心呕吐、低血压、心率异常发生率对比上，差异无统计学意义，两组术后高血压发生率对比差异明显。两组患者均未出现镇静过度现象。血浆ET-1 受到疼痛的影响，其水平会明显上升，术后高血压受到血浆ET-1 水平的影响［15］。而使用右美托咪定、罗哌卡因进行头皮神经阻滞，可有效调节ET-1、去甲肾上腺素以及肾上腺素水平，抑制其表达水平过高现象，进而减少术后高血压并发症。此外此种阻滞方式还不会增加麻醉相关的不良反应，安全性较稳定。

综上所述，右美托咪定作为罗哌卡因佐剂用于头皮神经阻滞，不仅阻滞效果显著，且不会升高ET-1、血浆儿茶酚胺，麻醉安全性较高。