Ranson评分联合C反应蛋白对中重度急性胆源性胰腺炎分型的预测价值

刘晓强

泉州市第一医院消化科，福建 泉州 362000

急性胰腺炎（AP）是消化内科常见的急重症之一，其发病率逐年上升，病死率仍居高不下，其中重症胰腺炎（SAP）患者的病死率高达20%～30%［1-2］，而胆源性胰腺炎（ABP）仍是我国AP 的主要病因。因此尽早评价AP 病情的严重程度有助于使病情得到监测和治疗，降低死亡率。目前临床工作中常用的Ranson评分系统仅仅只能区分轻度和中重度急性胰腺炎，却无法区分中度和重度急性胰腺炎。另外指南推荐C反应蛋白（CRP）＞150 mg/L提示可能出现胰腺组织坏死［3-4］。因此本研究通过回顾性分析，评价Ranson评分联合CRP对中重度ABP分型的早期预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2013 年5 月—2019 年12 月泉州市第一医院收治的发病48 h入院的ABP患者临床资料。所有患者诊断标准均符合2013 年中国急性胰腺炎诊治指南［5］。关于中重度ABP 的诊断标准：（1）临床上符合以下3 项中的2项,具备急性胰腺炎的腹痛特征，血清淀粉酶或脂肪酶超过3 倍正常上限值，增强CT/MRI 或腹部超声呈AP 影像学改变；（2）CT 分级为D 级或者E 级，或Ranson 评分≥3 分，或急性生理和慢性健康状况评估（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）评分≥8 分；（3）影像学提示胆囊炎或胆道结石改变。排除标准：（1）临床资料不完整者；（2）轻度ABP；（3）引起急性胰腺炎的其他病因，如酒精性、高血脂性、药物、感染等。

急性胰腺炎分型参照修订版亚特兰大分类系统［6］：（1）轻度AP：具备AP 的临床表现和生物学改变，不伴有器官衰竭及局部或全身并发症；（2）中度AP：具备AP 的临床表现和生物学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48 h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续的器官功能衰竭（48 h 内不能自行恢复）；（3）重度AP：具备AP 的临床表现和生物学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48 h以上，可累及一个或多发脏器）。

1.2 方法

收集并整理中、重度ABP 患者的临床相关资料，包括性别、年龄、白细胞计数、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）血糖以及入院48 h 后的血细胞比容（hematocrit,Hct）、血钙、液体丢失量、尿素氮、CRP等。

1.3 观察指标

Ranson 评分系统根据病因分为胆源性和非胆源性两种，均由11 项评分指标组成［7］，胆源性的Ranson 评分其中5 项在入院时评估［LDH＞400 U/L、血糖＞11.1 mmol/L、谷草转氨酶（aspartate amin-otransferase, AST）＞250 U/L、白细胞＞18×109/L、年龄＞70 岁］，其余6 项指标在入院48 h 后评估（液体丢失量＞6 L、Hct 下降大于10%，血钙＜2 mmol/L、PaO2＜60 mmHg、碱剩余＞5 mmol/L、尿素氮上升＞0.72 mmol/L）。每项指标均选择最异常的数据进行评估，总分越高，病情越严重。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 25.0 和MedCalc19.2.0 软件进行分析,符合正态分布资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线，确定各评分系统诊断重度ABP的临界值，计算诊断重度ABP的敏感度、特异度及曲线下面积。然后通过χ2检验验证Ranson 评分对中重度ABP 预测的准确性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ABP患者的一般临床资料比较

共纳入290 例符合入院和排除条件的中度和重度ABP患者，其中男性130 例，女性160 例，平均45 岁。中度ABP 患者150 例，重度ABP 患者140 例。重度ABP 组的血糖、液体需要量、白细胞、LDH 高于中度ABP组，而血钙水平及Hct 则显著高于中度ABP 组（P均＜0.05），两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组ABP患者的一般临床资料比较

2.2 两组ABP患者Ranson评分及CRP比较

重度ABP 组的Ranson 评分及CRP 均显著高于中度ABP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时行CRP 与Ranson 评分的pearson 相关性分析，结果显示，CRP 与Ranson评分存在正相关（r=0.54，P＜0.01），见表2。

表2 两组ABP患者Ranson评分及CRP比较（±s）

表2 两组ABP患者Ranson评分及CRP比较（±s）

指标Ranson评分（分）CRP（mg/L）中度ABP（n=150）3.05±1.25 133.0±23.5重度ABP（n=140）5.21±1.33 167.0±27.1 t P 2.871 2.346 0.005 0.020

2.3 Ranson 评分、CRP、Ranson 评分联合CRP 对中重度ABP病情的预测价值

根据最佳约登指数，CRP入院48 h内预测重度ABP最佳截断点为155 mg/L，将CRP≥155 mg/L计为1分纳入Ranson评分，组成Ranson联合CRP评分（RC评分），绘制Ranson 评分、CRP 及RC 评分系统的ROC 曲线，其中Ranson评分的ROC 曲线下面积（AUC）为0.844，95%CI 为0.765～0.922，CRP 的AUC 为0.744，95%CI 为0.642～0.845。RC评分的AUC 为0.932，95%CI 为0.887～0.987。将RC 评分的AUC 分别与Ranson 评分及CRP 的AUC 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。分别确定各评分系统预测重度ABP的截点，计算其敏感度、特异度及阳性预测值、阴性预测值，见表3、图1。通过χ2检验提示Ranson评分联合CRP 3～5分时患者表现符合中度ABP，＞5分患者临床表现符合重度ABP，使用两组评分的患者分型差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

图1 Ranson评分、CRP、Ranson评分联合CRP的ROC曲线

表3 各评分指标对中重度ABP的预测价值

表4 中度和重度ABP患者的RC评分结果

目前临床上应用较多的急性胰腺炎评分系统包括Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分、CT 严重指数（CTSI）评分、BISAP 评分，但上述评分主要针对于轻度AP 与中重度AP分型的早期预测，但不能区分中度和重度胰腺炎［8-9］。而研究发现, 重度重症胰腺炎在局部并发症、器官功能不全、病死结局均显著高于中度重症胰腺炎［10-11］，因此若有能早期识别和判断中重度急性胰腺炎的分型对临床治疗帮助极大。

1974年Ranson 等人最早提出Ranson 11项评分系统,在评价AP 的预后中价值得到公认，在判断SAP 时有较高的敏感性和特异性（分别为84.37%、86.35%），证明其仍是临床上判断SAP 的有效指标,如BUN 水平＞1.79 mmol/L 和血压＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），提示患者可能出现肾功能损害；血钙降低可能是由于与胰腺坏死的脂肪酸结合，产生了“皂化反应”，提示胰腺坏死严重；48 h 后红细胞比容下降超过10%, 提示患者的液体量丢失较多。本研究发现，重度ABP 组的Ranson 评分显著高于中度组，通过ROC 曲线，确定Ranson 评分系统评估重度ABP 的最佳截点为4 分，此时它判断重度ABP 的敏感度为80.1%，特异度为78.2%。

这几年来，随着国内外报道的增多，越来越多的研究证据证明CRP 水平的升高可以预测病情的严重程度［12-13］，发病3～4 天的CRP 水平对SAP 和胰腺局部并发症有很好的预测价值，研究表明当C 反应蛋白＞150 mg/L，可以提示胰腺组织坏死。本研究结果显示，入院48 h内CRP显著升高，并且随着病情的加重而明显升高；CRP与Ranson评分系统呈正相关关系（r=0.54，P＜0.01），这与以往的研究结果相似［14］。根据ROC 曲线，确认48 h CRP 评估重度ABP 的最佳截点为155 mg/L，此时CRP 判断重度ABP 的敏感度为72.0%，特异度为80.2%。将CRP≥155 mg/L 记为1分纳入Ranson 评分成为RC 评分。我们通过计算AUC，进一步比较了RC 评分和Ranson 评分在评估重度ABP 严重程度方面的预测价值。RCP 评分判断重度ABP 的敏感度为82.0%，特异度为90.0%,高于Ranson评分（敏感度和特异度分别为80.1%、78.2%）。根据最佳约登指数确定RC 评分和Ranson 评分的最佳截点，两者的最佳约登指数分别为0.720、0.583，对应的阳性预测值分别是88.4%、77.2%，阴性预测值分别是83.9%、80.7%。RC 评分预测重度ABP的AUC 大于Ranson 评分。通过卡方检验提示，本研究发现当Ranson 评分联合CRP 为3～5 分时，患者临床表现符合中度ABP，器官功能衰竭大部分可在48 h 内可自行恢复，比较小概率地出现局部或全身并发症。当Ranson评分联合CRP 大于5 分时，患者的临床表现符合重度ABP，常伴有持续的器官功能衰竭（持续48 h 以上，可累及一个或多发脏器），同时后期的局部及全身并发症出现机会增加，预后较中度ABP 差。因此，RC 评分可能比Ranson 评分对重度ABP有更高的预测价值。

本文为回顾性研究，由于Ranson 的评分系统较为复杂，在收集数据中发现部分数据丢失，尤其是48 h后的某些指标，可能会对本研究结论造成部分影响，其次，尚不能推导此结论是否能够适用于除胆源性病因以外的胰腺炎，如高脂血症性、酒精性、药物性等，仍需要今后更多的临床研究进行验证和分析。综上所述，Ranson 评分联合CRP 可用于中重度ABP 的分型预测，3～5 分提示中度ABP，＞5分提示重度ABP。