早期电热艾灸治疗联合康复训练对肱骨近端骨折内固定术后患者肩关节疼痛及功能的影响▲

李 翔 陈 崔 郑天祥 谢 友

(广西柳州市工人医院暨广西医科大学第四附属医院1 康复医学科，2 创伤中心，柳州市 545007，电子邮箱:13597027766@163)

肱骨近端骨折是临床常见骨质疏松性骨折类型之一，约占全身骨折的5%，占关节周围骨折的13.5%，而随着人口老龄化的发展，预计到2030年肱骨近端骨折的发生率比2000年增加2倍[1-2]。而肩关节是上肢最大、最灵活的关节，其与个体的日常工作和生活密切相关，骨折后关节功能恢复程度影响患者的日常生活和工作。骨折损伤程度、手术切口及内固定物等的选择对关节功能恢复有一定影响[3-4]。此外，骨折及手术创伤会引起伤处肌肉韧带等软组织损伤出血，容易出现胶原纤维沉积而机化成纤维组织，引起组织间极化、粘连；加上损伤组织后期瘢痕增生挛缩及反射性神经营养障碍性萎缩，肌肉韧带、筋膜、关节囊失去原有的韧性弹性，易造成不同程度的肩关节活动障碍，治疗不及时会导致后期关节僵硬[5-6]。故骨折患者术后应尽早实施物理康复等治疗，以获得最大范围的被动和主动关节活动，进而恢复肩关节的正常功能[7]。本研究在专科康复训练基础上，使用电热灸对肱骨近端骨折内固定术后患者进行早期术后干预，观察电热艾灸联合康复训练对肩关节疼痛缓解及后期关节功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2018年12月我院康复医学科收治的55例肱骨近端骨折术后患者为研究对象。纳入标准：(1)术前均为外伤引起的新发闭合性单侧骨折，行三角肌胸大肌前入路单纯钢板内固定治疗，术后1～2周转入康复医学科;(2)年龄50～65岁；(3)患者均对本研究知情，且签署知情同意书。排除标准：(1)本次外伤前患有肩周炎等影响患侧上肢感觉运动功能的疾病者；(2)本次外伤合并有肩关节脱位、肩袖损伤，术后切口有感染者；(3)合并有糖尿病或严重心肝肾功能障碍、凝血功能障碍者；(4)依从性差，不配合治疗者。将所有患者按随机数字表法分为对照组29例和观察组26例。对照组中男性13例、女性16例，年龄52～65(57.5±4.6) 岁，术后病程7～14(9.9± 2.3)d。观察组中男性12例、女性14例，年龄50～65(58.8±3.8)岁，术后病程7～14(10.1± 2.2)d。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究已通过我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 术后治疗方法 所有患者术后常规采用三角巾悬吊，术后第2天嘱患者自我主被动运动，行患肩钟摆练习，肩肱关节制动及肩胛骨主动运动保护下肘、手、肩胛骨主动运动及患肩轻柔的关节被动运动，由前屈外旋过渡至内旋、内收、外展。转入康复科后，两组患者经骨折愈合及内固定物等情况评估后逐步开始给予关节松动手法治疗、辅助主动运动、抗重力主动运动等专科康复训练，同时观察组配合电热灸治疗,对照组配合红外线治疗。

1.2.1 专科康复训练：入科后即进行肩胛骨、肩锁、胸锁关节松动手法治疗；术后3～4周，在加大肩关节被动活动强度及范围的同时，开始行辅助主动运动、非抗重力下主动活动等；根据影像学复查骨折愈合及内固定物等情况，酌情行肩周肌肉抗重力主动活动；术后6～8周开始进行肩周肌肉抗阻力训练。训练30 min/次，2次/d，5 d/周，至少坚持训练至术后满3个月。住院期间训练由康复治疗师完成手法治疗等，并指导协助患者自我主动训练，出院后的训练由康复治疗师指导并定期督促完成。

1.2.2 电热艾灸治疗：观察组患者入科后采用CAJ热灸治疗仪(中山嘉讯医疗器械有限公司，型号：CAJ-210)进行电热灸治疗。按照仪器说明书进行操作，将艾灸贴分别贴在相应穴位上，连接灸头40℃～45℃下(具体以患者局部热胀耐受为度)治疗30 min。设定时间到后取下电灸头，灸贴继续贴5 min后取下结束治疗。穴位包括肩贞、肩髎、肩髃、天宗、臂臑、巨骨、臑会、合谷、尺泽、曲池、手五里及阿是穴等相应穴位,据情况每次选择6～8个穴位治疗,1次/d，疗程2周。

1.2.3 红外线治疗：对照组患者入科后采用特定电磁波治疗仪 (重庆中芝医用仪器有限公司，型号CQ-BS8)照射患肩，照射距离以患者感觉温热舒适为度，治疗30 min/次，1次/d，疗程2周。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分：分别在入科当日及入科治疗后2周，采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分[8]对患者肩关节疼痛程度进行评估。用标有0～10的刻度尺评测疼痛的强度，“0”代表无痛，“10”代表无法忍受的剧烈疼痛。

1.3.2 肩关节功能评定：术后3个月，采用Constant-Murley评分[9]评定两组患者的肩关节功能。总分100分，主观评价包括疼痛(15分)、日常生活能力(10分)、手臂的位置(10分)，客观评价包括肌力 (25分)、活动范围(40分)，分数越高表示肩关节功能越好。

1.3.3 术后并发症发生情况：观察两组患者术后3个月内切口感染、骨折内固定物松脱、骨折移位、治疗部位烫伤等并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用两样本独立t检验或t′检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

入科当天两组的疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；入科治疗后2周，两组的疼痛VAS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组(均P<0.05)，见表1。术后3个月，观察组的肩关节功能Constant-Murley评分为(65.5±5.3)分，高于对照组的(62.1±4.0)分(t=2.702,P=0.009)。两组患者术后3个月内均未出现术后切口感染、骨折内固定物松脱、骨折移位、治疗部位烫伤等并发症。

表1 两组疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

肱骨近端骨折后期的肩关节功能障碍属中医“痹证”“筋痹”等范畴，《素问·长刺节论》云：“病在筋,筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。早期因筋骨损伤引起血瘀气滞，经脉受阻，后期局部气血运行不畅,加上患者多年老体弱而气血不足，经脉气血不能荣养筋肉,导致伤处疼痛，筋挛肉痿，从而影响肩关节运动功能。

目前认为三角肌胸大肌前入路单纯钢板内固定术术后第2天就应开始进行相应的康复训练，比长时间固定后才开始运动更有利于患者术后恢复，但康复过程应循序渐进，在保证骨折固定稳定的情况下，活动范围尽可能达到适合患者的能力和期望值，并注意避免可能的并发症的发生[10-11]。受到疼痛或骨折稳定等因素影响，患者在早期康复训练时肩肱关节需适当制动，因不能在全肩关节活动范围内进行主被动活动，肩锁、胸锁、肩胛胸壁关节的主被动运动度减少，可能导致患者后期出现关节及周围组织粘连退化。因此，我们更重视患者适当的肩胛胸壁关节的主动运动，患者转入康复科后即给予手法松动以防止肩锁关节、肩胛胸壁关节等关节粘连退化。

研究表明，艾灸可加快微循环血流，促进内皮生长因子的释放，调节不同时间段创伤皮肤组织炎症因子、血管内皮细胞生长因子、成纤维细胞生长因子、胶原蛋白等的表达，从而减少后期炎性反应，促进创伤组织的早期愈合，减轻疼痛，同时可减少损伤组织异常增生，使损伤组织纤维排列有序,从而避免关节纤维化僵硬[12-14]。此外，艾灸还可以保护骨骼肌，增加肌力，甚至可以促进已萎缩骨骼肌的再生，对韧带、肌腱损伤具有较好的疗效[15]。相关临床研究表明，艾灸的治疗机制包括温热效应、光学效应及药性作用[16-17]。合理有效控制艾灸温热刺激被认为是艾灸起效的关键因素[18]。传统艾灸不能保证治疗时的精确温度和时间，且存在烫伤风险[19]。电热灸疗头产生的热辐射可模拟传统艾灸燃烧时发出的热辐射和红外光谱，同时电热灸疗头紧贴皮肤可使药物成分更易达到组织深部，故使用电灸仪更安全和有效[20]。因此，我们在肱骨近端骨折内固定术后给予电热灸治疗联合专科康复训练。在穴位的选择上，以肩局部取穴位为主，肩峰后属手少阳三焦经肩髎，肩后属手太阳小肠经肩贞、天宗穴，辅以循经取穴位，特别在术后早期因切口敷料，局部肩前侧不好放置治疗片，可取穴尺泽，合谷等。通过以上诸穴配伍，激发经气，调理经络气血，同时温补气血，濡养筋脉，滑利关节，以期达到止痛、促进损伤组织恢复、改善肩关节功能障碍的目的。本研究结果显示，治疗后两组的疼痛VAS评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，术后3个月观察组患者的肩关节功能Constant-Murley评分亦优于对照组(P<0.05)，提示在专科康复训练的基础上，早期予电热灸辅助治疗在减轻肩关节疼痛、改善肩关节功能方面优于红外热辅助治疗。相较于红外线治疗，电热灸局部温度控制可以更好地达到温热刺激作用；此外，艾叶药性深入组织发挥作用，能有效地改善血流，抑制炎性因子的表达，诱导保护蛋白(如热休克蛋白70)表达上调，降低炎性反应及损伤组织异常增生，促进损伤软组织的修复[18]，因此电热艾灸联合康复训练具有止痛及改善关节功能的作用。

综上所述，早期开展电热艾灸治疗配合康复训练能减轻肱骨近端骨折内固定术后患者早期疼痛感，并能促进肩关节功能的恢复，且效果优于红外线治疗。但是本研究的样本量较少，且观察时间短，其结论尚需进一步的研究来明确。