PDCA循环在提高急诊护理文书书写质量中的应用效果分析

郑翠兴，胡惠仪，苏智颖，朱秀芬，常雪娟

（佛山市第二人民医院急诊科，广东 佛山 528000）

急诊科作为医疗服务的窗口，更代表着医院的整体医疗水平，能熟练完成对急危重症的院前院内急救处理、分诊、转诊任务、鉴别各种急症，有效处理各种突发症状：如心肺复苏、呼吸困难、休克等。院前急救往往面临的是病情突发、危重、环境意外因素复杂，属于高风险的医疗服务，应该得到重视。护理文件在医疗文件中占据重要地位，护理人员通过文书记录病人的病情及护理措施。因此，医护人员必须具备法律意识及自我防护意识，重视文书的重要性和严肃性。我院现将PDCA循环模式应用于急诊护理文书撰写中，对其应用效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2019年4月～2020年3月期间我院共记录的2156份护理文书进行随机调查。

1.2 方法

PDCA循环是一种按照计划、实施、检查、及处理等顺序实施的全新管理模式，通过PDCA循环模式的实施，对工作质量的提高具有积极的促进作用[1-3]。

（1）计划阶段：PDCA循环管理的基础性工作是发现工作中存在的问题，而问题作为PDCA循环管理的起点，解决问题可以有效提升工作质量。主管护师需要对每月的护理质量进行检查，将检查结果与自建检查结果进行有机结合，判断最终本病区护理文件的书写质量，根据具体问题提出具有针对性的整改措施，从而为护理人员提供高效的护理培训。

（2）实施阶段：首先，以医院制定的护理文件书写质量标准为中心，组织护士对护理文书书写进行学习，并可以熟记书写规范及相关内容，待培训考核合格后，护理人员可独立完成文书书写。其次，完善绩效考核内容，将护理文书质量作为每月绩效考核的一项，增强护理人员对提高文书质量的重视，同时提高护理人员的专业技能。

（3）检查阶段：PDCA循环管理中检查阶段是对计划阶段的深入及延续，在病区成立专门的护理文书质量监督小组，由副主任护师或主管护师作为主要负责人，每周都需要对护士的文书质量进行检查，防止文书中出现漏项、涂改、措辞不严谨、无动态记录、页码错误、时间节点不连贯等错误。

（4）处理阶段：PDCA循环管理是一项循环往复的管理工作模式，在每月的小组例会上，对当月的文书检查结果、质量检测结果、科室存在的问题及重点或疑难问题进行讲解，将护理文书中存在的问题进行整理与记录，可以根据情况将出错项目记录在交接本上，避免其他护士出错，从而帮助提高文书书写质量。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0对数据进行处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，当P＜0.05时，统计学结果有意义。

2 结 果

第二季度开始我科护理文书质量明显提升，不准确率由89.7%下降至68.27；第三季度不准确率57.14%，下降了31%左右。目前护理文书书写不正确率为23.9%比预期目标25.92%降低，整改方案有效，统计学分析有意义（p＜0.05）。见表一：

表1 第一、二、三、四季度文书书写不准确率对比

3 结 论

使用PDCA循环管理模式可以有效对文书书写进行管理，方便找出文书书写中的问题，并根据问题的出现找寻原因，从而有效的提出解决措施[4]。经过全科室护理人员的共同协作，我科在降低急诊护理文书书写不准确率中获得明显成效。重点改进内容“漏项、涂改、字迹潦草、无动态记录、措辞不严谨”明显减少，小组成员通过制定“多个护理文书书写模版、小组自查、特殊护理个案分享、组织医护联合查房”等对策，在提高全科护士高度重视护理文书书写质量的同时也提高了对疾病观察方面的能力，进一步增强了工作责任心。

本文研究结果显示，在实施PDCA循环管理模式前，护士对疾病的病因和诊治重点不熟悉，在护理观察记录缺乏有效性，无法反应治疗效果和疾病变化。医护联合查房不正规，参与人数少。通过实施PDCA循环管理模式做出了一下调整措施，有效整改后参与医护联合查房人数有所增多，医护互动内容增多，有效提高了护士疾病的认识和护理重点的观察记录，能有效反应病人在治疗过程中的真实变化。

综上所述，实施PDCA循环管理模式对提高文书书写质量具有显著效果，值得推广及应用。