分步控制性减压术治疗重型脑外伤的临床应用

葛爱亮

（江苏省扬州洪泉医院神经外科，江苏 扬州 225200）

脑外伤指外力作用于头部造成损伤，使颅内压升高，神经中枢功能异常，是神经外科常见病症，多由车祸等意外事故导致，临床表现为意识障碍、头痛、恶心，严重时发生脑疝，需要进行紧急抢救，纠正休克症状，清理创口，进行抗感染治疗。发生脑外伤后由于患者颅内压恶性增高，还容易造成各类并发症，使得重型脑外伤具有高死亡率和致残率。目前临床上采用的去骨瓣减压术可能导致颅内压下降过快，改变血液流变学，诱发脑疝、急性脑膨出、侧脑内血肿及脑梗死等。在本研究中，使用分步控制性减压术治疗重型脑外伤，取得了较好的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取30例2016年3月至2019年3月收治的重型脑外伤患者为研究对象，按照随机分列表法将其分为对照组（n=15，开颅血肿清除+去骨瓣减压术）和实验组（n=15，分步控制性减压术），本研究经过伦理委员会批准。对照组中男11例，女4例，年龄20-68岁，平均年龄（45.27±5.71）岁；实验组中男12例，女3例，年龄19-69岁，平均年龄（46.13±4.75）岁。两组间一般资料基本一致（P＞0.05），患者及家属同意并自愿加入本次研究中，且签署知情同意书。

纳入标准：（1）经影像学检查符合重型脑外伤诊断标准[1]；（2）格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）3-8分[2]；（3）年龄18-70岁；（4）依从性良好。

排除标准：（1）患有严重脏器功能不全者；（2）伴有严重骨折患者。

1.2 方法

对照组：采取开颅血肿清除以及去骨瓣减压术，患者全身麻醉，依据CT检测结果确定手术位置。去除骨瓣，在硬脑膜边缘置入颅内压监测探头，呈发射状切开硬脑膜，清除颅内血肿，探查并切除失活脑组织，缝合硬脑膜，留置引流管。

实验组：行分步控制性减压术，检测患者硬膜下是否出现血肿，依据CT检测结果选择切口位置，剥离骨膜，快速钻孔，以“十”字状切开，释放部分血肿液。快速形成皮瓣与骨瓣，暂不分离骨瓣与硬脑膜，骨瓣会突出于原骨表面，可达到减轻颅内压的目的。分离骨瓣和硬脑膜，观察硬脑膜张力，适当过度通气，控制收缩压在90-95mmHg，再次降低颅内压。采用弧形的方式剪开颞极方向硬脑膜至蝶骨嵴，将硬膜下血肿液推向切开口位置，使其逐步流出清除。缓慢放射状剪开硬脑膜，在正常脑组织表面覆盖脑棉、湿纱布，彻底清除血肿后止血，缝合脑膜，关颅，放置引流管。

两组研究对象术后均对中心静脉压实施监测，给予质量分数为20%的甘露醇注射液及呋塞米进行营养支持。

1.3 观察指标

（1）术后随访6个月，依据格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）对患者术后恢复情况进行评估，分为死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好，总恢复率=（轻度残疾+恢复良好）/总例数×100%[3]。

（2）比较两组研究对象并发症发生情况，包括急性脑膨出、迟发性颅内血肿、脑梗死、低钠血症。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用 ±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 比较两组研究对象恢复情况

在总恢复率上，实验组（80.00%）比对照组（40.00%）高（P＜0.05），见下表1。

表1 恢复情况比较[n=15，n（%）]

2.2 比较两组研究对象并发症发生情况

在并发症发生率上，实验组（2 0.0 0%）比对照组（73.33%）低（P＜0.05），见下表2。

表2 并发症发生情况比较[n=15，n（%）]

3 讨 论

重型脑外伤是由于强大的外力作用于头部造成颅内压升高、并使神经中枢调节脑血管功能异常的一种危急重症，需要紧急送医治疗。据调查结果显示[4]，在导致35岁以下男性死亡的原因中脑外伤位于第二位，约50%的重型脑外伤患者最终死亡。

临床上治疗重型脑外伤主要采用手术的方式降低患者颅内压，自引进去骨瓣减压术后其作为主要手术方式在全国范围内管饭应用，通过去除血肿与坏死组织减轻脑组织受到的的压迫，预防颅内压增高情况的发生，普遍取得了较好的临床应用效果。但该手术方式会造成患者颅内压快速下降，容易发生缺血再灌注损伤，大幅度增加了急性脑膨出的风险。有研究结果显示[5]，分步控制性减压术能显著降低重型脑外伤患者死亡率。本研究结果中，在总恢复率上，实验组比对照组高（P＜0.05）；在并发症发生率上，实验组比对照组低（P＜0.05）。分步控制性减压术是一种高效的外科手术方式，分步多次降低颅内压，清除血肿，针对并发症发生原因，可有效减少术中并发症放生情况。此种手术方式无需快速位移，避免了对脑血管造成损伤，引发脑梗死；骨瓣突出于原骨表面过程中，有足够的时间进行调整，使颅内压保持在正常水平；术前留置的颅内压监测探头可于术后1-2周去除，可用于术后颅内压监测，为临床治疗提供数据支持。以上结果表明，分步控制性减压术应用于重型脑外伤患者有较好的治疗效果，可有效减少并发症发生情况。

综上所述，开颅术中采用分步控制性减压术能有效降低死亡率和重残率，减少并发症发生情况，但仍需更多临床数据支持，值得进一步推广研究。