破皮针扩皮法在B超引导下PICC置管中的应用

吴桂真，李文玲，吴文贞，杨燕萍，林 芸，郑丽君

（汕头市中心医院乳腺疾病诊疗中心，广东 汕头 515031）

经外周置入的中心静脉导管（PICC）具有创伤小、操作简便、留置时间长等特点，且能避免血管反复穿刺、降低外渗发生风险，肿瘤输液患者中广泛应用、PICC置管方法不断改进，由最初的盲穿逐渐发展到现在的超声引导下改良塞丁格技术[1]。超声引导下改良塞丁格技术（MST）PICC置管，置管静脉位于肘窝以上，上臂的血管相对比较深，较粗而直，超声引导下定位准确，置管成功率高，同时避开肘关节，不受手臂的伸屈活动影响，方便患者日常活动，降低静脉血栓形成、机械性静脉炎等并发症的发生率[2]。但MST行PICC置管，在穿刺成功后必须进行扩皮，可损伤组织及皮下血管、淋巴管等，导致患者穿刺后发生疼痛。研究显示，传统扩皮刀扩皮 PICC置管患者，渗血发生率超过90%[3]。穿刺点渗液的发生率为2.21%左右[4]。一旦发生持续渗血渗液，护士必须多次为患者更换敷贴，增加了护理工作量和患者的经济负担。因此，探索降低超声引导下改良塞丁格PICC置管并发症的最佳扩皮方法非常必要。本科室通过临床实践，证实超声引导下改良塞丁格PICC置管时采用破皮针扩皮法可降低穿刺口渗血渗液、置管疼痛发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月～2020年7月份在我院乳腺疾病诊疗中心施行超声引导下改良塞丁格PICC置管术的200例患者作为研究对象，均为女性乳腺癌患者。纳入标准：①乳腺癌对侧上臂贵要静脉或肱静脉进行穿刺，②出凝血时间和血小板均在正常范围内；③意识清醒，能配合置管及置管后日常护理；④置管后仍在本院静脉导管护理门诊维护。按抽签随机法分为对照组及观察组，各100例。观察组年龄31～73岁，平均47.5±13.7岁，对照组年龄27～70岁，平均47.5±13.7岁。两组一般资料无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 操作方法

两组置管均由本中心同一名具备PICC置管资格认证的操作者完成。置放导管为单腔4F三向瓣膜式PICC导管，统一按照《静脉治疗护理技术规范》（WS/T433-2013），在B超引导下结合塞丁格技术进行操作。在B超引导下穿刺成功置入导丝，退出穿刺针后，观察组采用舒贝康导管包内18号专用破皮针，套在导丝外面，沿导丝走向送入至针头斜面刚入皮（3 mm）,停留2秒钟后退出穿刺针。对照组采用临床常用扩皮方法，即用扩皮刀刀背贴在导丝上，刀尖刺入皮肤2～3 mm扩皮。置管后统一用2×4 cm 8层无菌纱布覆盖穿刺点，外贴3M透明敷料（10×12 cm）固定，并用大拇指在敷料外压迫穿刺点15分钟。做好注意事项宣教，进行X线定位。

1.3 评价指标

①一次送鞘成功率：一次扩皮，导管鞘成功插入血管。②置管中疼痛程度：用数字评分法评分，0～10分，10分为剧烈疼痛，0分为无疼痛。③渗血量：根据外敷纱布渗血情况评定，少量渗血：渗血面积不足0.5 cm2；中量渗血：渗血面积0.5～1.0 cm2；大量渗血：渗血面积超过1.0 cm2。④记录7天内PICC穿刺口淡黄色或无色透明液体溢出情况。

1.4 统计学方法

SPSS 22.0软件（美国并SPSS软件包）分析数据，计数资料用例数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 一次送鞘成功率和置管疼痛评分

两组均一次性扩皮送鞘成功。两组置管疼痛评分比较，见表1。

表1 两组置管中疼痛评分比较（n）

2.2 两组置管即刻出血、24 h渗血、7天内渗液比较

观察组无发生淋巴液漏，对照组1例。置管穿刺点即刻出血、24 h渗血渗观察组少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2，表3。

表2 两组置管即刻穿刺点出血量比较（n）

表3 两组置管24h穿刺点出血量比较（n）

3 讨 论

MST行PICC置管，在穿刺成功后必需进行扩皮，如果扩皮方法选择不当，可损伤组织和皮下淋巴管、毛细血管，引起穿刺点渗血及疼痛。如穿刺点发生渗血渗液，可增加局部及全身感染发生风险，并能影响导管固定，降低患者舒适性，增加患者治疗恐惧性，影响患者留置PICC导管依从性[5]。

3.1 传统扩皮刀扩皮法的不足

MST行PICC置管，传统用扩皮刀进行扩皮，切口深度、大小等均可对皮肤及皮下组织造成不同程度的损伤[6]。扩皮刀刀尖切皮深度一般为2～3 mm[7]，将表皮、真皮和皮下组织层均切开，其损伤组织较为广泛，可显著增加患者置管后疼痛程度，并能增加置管后渗血发生风险。研究指出，上臂血管有较多神经、血管、淋巴管伴随，扩皮可增加术后疼痛程度，如损伤损伤淋巴管，可使淋巴液从穿刺口渗出，形成淋巴液漏[8]，从而影响切口愈合和敷料固定。而且扩皮刀扩皮法，刀尖切皮的深度及角度，对于初学者来说难以把握，扩皮太小及太浅，会引起送鞘失败，扩皮过大及过深，会加重疼痛、穿刺口渗血渗液，角度及方向把握不好，可切断导丝。

3.2 破皮针扩皮法的优点

采用舒贝康导管包内18号专用破皮针，套在导丝外面，沿导丝走向将针头斜面送入至刚入皮，直接扩张穿刺点，其扩张范围、深度都是固定的，对表皮及皮下组织不会造成切割性损伤，穿刺口局部损伤小，不会损伤淋巴管，不会引起淋巴液漏，穿刺点的渗血也会明显减轻。本研究显示，采用18号专用破皮针扩皮法，患者疼痛感觉明显减轻，PICC置管时，置管后24小时穿刺点渗血量明显少于扩皮刀扩皮，所有病例置管后7天内均无发生渗液。

3.3 不同扩皮法一次性送鞘成功率分析

MST行PICC置管，一次性送鞘成功率与扩皮大小，深度有关。传统扩皮刀扩皮法，扩皮的大小及深度与置管人员的判断及穿刺技术有关，扩皮过大会引起组织损伤，渗血渗液，患者疼痛，扩皮过小会影响送鞘成功率。而用导管包内配置的18号专用破皮针扩皮，扩皮大小是固定的，与穿刺鞘是配套的，能确保穿刺鞘成功送入。本研究两组操作均由同一具有多年置管经验的静疗专科护士进行，由于对两种扩皮的手法比较熟练，均一次性送鞘成功。但对于初学者，如果用传统扩皮刀扩皮法，扩皮大小把握不好，可影响一次性送鞘成功率。

综上所述，MST行PICC置管，采用18号专用破皮针进行扩皮，可降低穿刺口渗血渗液、置管疼痛发生率，不影响一次性送鞘成功率。