口腔保健教育对糖尿病患者口腔健康状况影响的Meta分析

王春雨，蒋佳玮，胡奥杰，吴善玉 (延边大学护理学院，吉林 延吉 133000)

近年来，我国糖尿病患病率一直处于上升趋势，位居世界第一，糖尿病已经成为我国以及全世界面临的严重公共卫生健康问题[1-2]。长期高血糖状态可逐渐导致眼、肾、心脏、神经、血管等组织的慢性损伤或功能障碍[3]。除此之外，牙周病被视为糖尿病的第六大并发症，很多研究表明，糖尿病与牙周病之间存在双向相关关系，两者相互影响，相互促进[4-5]。但是，目前我国糖尿病患者口腔健康知识、口腔健康素养、就医、洁治、刷牙等口腔卫生保健行为均较差，迫切需要对糖尿病患者进行有效的口腔健康教育[6]。近年来对糖尿病伴口腔疾病患者的口腔健康干预措施进行了大量研究，但是糖尿病患者的口腔健康教育却较少。本研究评价了口腔保健教育对糖尿病患者口腔健康的影响，为糖尿病患者的口腔保健提供研究依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入及排除标准

1.1.1研究设计：随机对照实验(randomized clinical trial，RCT)。

1.1.2研究对象：符合世界卫生组织1999年公布的糖尿病诊断标准的2型糖尿病患者。

1.1.3干预措施：对照组采用常规糖尿病健康教育的方法进行护理干预。指导患者日常的饮食和运动，教授血糖的自我监测方法，并对常规糖尿病并发症进行预防讲座等。试验组患者在此基础上增加了口腔保健教育。干预时间大于3个月。干预方法：①为患者开展口腔健康知识教育，提高口腔保健意识；②指导患者正确而有效的刷牙方法；③指导患者正确使用口腔清洁工具；④指导及督促患者定期赴医院的口腔科进行检查。

1.1.4结局指标：本研究的主要结局指标包括：①口腔感染；②牙龈出血；③口腔疼痛；④牙齿丧失；⑤糖化血红蛋白水平。

1.1.5排除标准：①有严重的糖尿病并发症，或合并其他严重的躯体性疾病，如脑卒中、心肌梗死、恶性肿瘤等的患者；②无法沟通、痴呆、昏迷、牙列缺失或全口无牙、因创伤导致口腔疾病的患者；③伴有严重口腔炎症患者；④个案、综述、数据不全或无法获取全部数据及重复发表的文献。

1.2文献检索策略

1.2.1检索数据库：本研究检索了中英文数据库中发表的随机对照实验。中文数据库包括：中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普期刊资源整合服务平台。外文数据库包括：The Cochrane library、Pubmed、EMBASE、Web of Science数据库。检索时间从建库至2019年7月1日。

1.2.2检索词：参考Cochrane协作网开发的临床随机对照试验(RCT)检索策略，使用主题词与自由词相结合的方式。中文检索词包括：“糖尿病”、“口腔保健”、“口腔健康教育”。英文检索词包括：“type 2 diabetes mellitus”、“diabetes mellitus”、“dental care”、“oral health”、“randomized controlled trial”。文献检索过程中及时参考检索的文章，尽可能多的检索各同义词，不断补充同义检索词。

1.3文献筛选与资料提取：两名研究人员独立完成文献的筛选，阅读检索到的文献题目和摘要，并对初步符合纳入的文献进行全文阅读，根据纳入和排除标准，仔细阅读全文并提取数据。制定统一的文献内容提取表，包括作者、发表年份、地区、研究对象的样本量、干预时间及结局指标。

1.4文献质量评价：两名研究员按照Cochrane Handbook 5.1.0质量评价标准，分别对纳入研究中的偏倚风险进行分析，如有分歧，通过第3名研究员共同讨论并最终达成一致。评价内容包括正确的随机分配方法、分配方案隐藏、盲法的使用、不完整结果资料(退出或失访结果)的报告、选择性报告结果以及其他偏倚来源。所纳入的文献完全符合上述标准，质量为A级；部分满足上述标准，质量为B级；完全不满足上述标准，质量为C级。

1.5统计学分析：采用RevMan 5.3 对资料进行Meta分析。计量资料使用标准化均数差(Standardized Mean Difference，SMD)，计数资料使用比值比(Odds Ratio，OR)为评价指标，按α=0.05的检验水准，两者均计算95%置信区间(CI)，用I2检验评估异质性，当异质性较小(P>0.10，I2<50%)时，采用固定效应模型(FE)，当异质性较大(P<0.10，I2>50%)时，采用随机效应模型(RE)，并进行亚组分析说明异质性来源，仔细分析并解释结果。

2 结果

2.1纳入研究的一般情况：初步检索获得文献1198篇。经EndNote X6软件去除重复文献(n=464篇)，阅读文献题目和摘要后获得125篇。阅读剩余文献全文后排除研究对象、研究设计类型、干预措施、结局指标不明确的文献，最终共纳入10篇[7-16]文献进行Meta分析，入选试验组626例，对照组655例，文献基本信息见表1，文献筛选流程见图1。

表1 纳入文献的基本信息

2.2文献偏倚评价：本研究采用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入研究进行文献质量评价，纳入的10篇[7-16]RCT均使用随机方法，其中6篇[7-9,12,15]RCT描述了具体的随机方法，2[15-16]篇RCT介绍分配方案隐藏及双盲法，大部分研究结果完整并且不存在选择性报告研究结果，故随访及报告的偏倚均较小；纳入文献的总体质量和证据强度B级。

2.3Meta分析结果

2.3.1口腔感染6篇[7-12]RCT对口腔感染进行了评价，研究对象共734例。异质性检验结果I2=0%，采用固定效应模型。合并效应量OR=0.45,95%CI为(0.31,0.66),试验组口腔感染的患病率低于对照组，可证明口腔保健对糖尿病患者预防口腔感染有积极的作用，见图2。

图1 文献筛选流程图

图2 口腔保健对糖尿病患者口腔感染的影响

2.3.2牙龈出血：纳入的6篇[7-12]RCT均对牙龈出血进行了评价，研究对象734例异质性检验结果I2=0%，采用固定效应模型。合并效应量OR=0.25,95%CI(0.13,0.50),试验组牙龈出血的患病率低于对照组，由此可知口腔保健对糖尿病患者减少牙龈出血情况起到预防作用，见图3。

图3 口腔保健对糖尿病患者牙龈出血的影响

2.3.3口腔疼痛：6篇[7-12]RCT对口腔疼痛情况进行评价，研究对象共734例，异质性检验结果I2=0%，采用固定效应模型。合并效应量OR=0.41,95%CI(0.27,0.61),试验组口腔疼痛的发生情况明显低于对照组，因此，对糖尿病患者实施口腔保健可有效减少其口腔疼痛的发生，见图4。

图4 口腔保健对糖尿病患者口腔疼痛的影响

2.3.4牙齿丧失：纳入的文献中有5篇[7-9,11,12]RCT对牙齿丧失进行了评价，研究对象634例，异质性检验结果I2=0%，采用固定效应模型。合并效应量OR=0.52,95%CI(0.29,0.93),试验组牙齿丧失的发生情况低于对照组，见图5。

图5 口腔保健对糖尿病患者牙齿丧失的影响

2.3.5牙周健康情况：纳入的RCT文献中对口腔感染、牙龈出血、口腔疼痛、牙齿丧失4项结局指标均进行评价的5篇[7-9,11,12]文献进行牙周健康情况的总体Meta分析，异质性检验结果为I2=25%，采用固定效应模型。合并效应量OR=0.16,95%CI(0.11,0.23),由此可知，试验组在实施口腔保健后牙周健康状况明显优于对照组，见图6。

图6 口腔保健教育对糖尿病患者牙周健康的影响

2.3.6糖化血红蛋白：纳入的文献中有4篇[13-16]RCT对糖化血红蛋白水平进行了评价，异质性检I2=78%，采用随机效应模型。Meta结果显示[SMD=-0.40,95%CI(-0.76,-0.03)P<0.05]，见图7。敏感性分析结果显示，去除麻永怀等研究[14]发现I2=0%，回顾其文献显示，在其干预方法中主要使用家庭医生式服务，这与其他文献研究的干预方式存在差异，可能是产生异质性的原因。综上研究表明，与对照组相比干预组糖化血红蛋白水平控制良好，见图8。

图7 口腔保健教育对糖尿病患者糖化血红蛋白的影响

图8 敏感性分析后口腔保健教育对糖化血红蛋白的影响

3 讨论

3.1口腔保健教育对糖尿病患者口腔健康状况的影响效果：近年来，随着科技的进步，人们的生活水平和生活方式均发生了重大的改变，随之而来的与不健康生活方式相关的2型糖尿病患病率不断增加，占糖尿病患者的90%，预计到2030年糖尿病将成为人类的第7大死亡原因[17]。大量研究表明,糖尿病与口腔健康密切相关，口腔并发症给糖尿病患者的生活带来极大的负面影响。但是，大多数糖尿病患者并不知晓口腔疾病对其自身健康的危害，王春晓等人的调查[6]结果显示，我国糖尿病患者口腔卫生保健素养较低，口腔保健行为较差。因此，医务人员应加强对糖尿病患者的口腔保健教育。多项研究[17-19]表明，对糖尿病患者在常规生活健康教育的基础上增加口腔保健教育，其方法可有效提高糖尿病患者口腔保健意识及行为能力，从而有效预防糖尿病口腔并发症的发生，同时，有助于血糖控制，改善患者的生活质量。通过Meta分析结果显示，试验组患者的口腔健康状况明显优于对照组，表明口腔保健教育可以预防糖尿病患者口腔并发症，同时对控制血糖水平也具有积极的作用。

3.2本Meta分析的局限性及对未来研究的启示：本研究广泛的检索国内外相关文献，但是由于可纳入的外文文献较少，并且我国相关原始研究较少、层次不高，对干预后患者态度、行为改变的研究不足，我国对糖尿病患者口腔保健可能存在地域性偏倚；此外，本研究只检索了中外数据库中建库至2019年7月1日公开发表的文献，未涉及未发表的文献，可能造成信息偏倚。

目前，我国关于糖尿病患者健康教育以及糖尿病伴有口腔健康问题的试验研究较多，但是对糖尿病患者的口腔保健相关教育相对较少，且我国人口众多，地域辽阔，并且由于健康教育形式、时间、内容等相对复杂，因此缺少集中、大样本、严格规范的RCT。依据《国家卫生健康委办公厅关于印发健康口腔行动方案(2019-2025年)的通知》，医务人员应积极响应国家号召，尽快开展与此相关的研究工作[20]。

综上所述，对糖尿病患者实施口腔保健教育是切实可行的，对于提高患者的口腔保健意识及自我管理能力有积极的作用，可有效预防糖尿病口腔并发症发生，控制血糖水平，延缓疾病进程。