不同切口白内障超声乳化术对角膜屈光状态的影响

陈桂芬，杨建华，王海菊 (徐州复兴眼科医院，江苏 徐州 221003)

白内障是由机体内外各种原因，引起晶状体通透性或颜色退行性改变而导致的视觉功能障碍。其发病机制较为复杂，与年龄、营养、代谢、环境及遗传等多种因素有关，是主要的致盲性眼病之一[1]。临床根据发生的部位、出现的年龄、形态及产生的原因可分为多种类型，其组织病理学改变表现为多样化，包括晶状体核-皮质前后囊膜下区域的结构异常[2]。目前，年龄相关性白内障的治疗主要以超声乳化人工晶体(Intraocular Lense，IOL)植入手术为首选。临床研究显示，手术在改善视力的同时，不同切口对术后角膜屈光状态及角膜生物力学可造成差异性影响。本研究探讨不同切口白内障超声乳化术对角膜屈光状态的影响，旨在为临床术式选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2018年3月～2019年10月于我院眼科进行超声乳化人工晶状体植入术的130例(134眼)患者作为研究对象，本次研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准：①均经相关眼科检查确诊，术前裸眼视力<0.3或术前角膜散光度<2.0D的年龄相关性白内障患者；②晶状体核硬度Emery-little分级为Ⅱ级～Ⅳ级。排除标准：①合并严重的全身(如控制不佳的糖尿病、高血压、充血性心力衰竭等)或眼局部病理状况而影响超声乳化手术的安全进行者；②合并葡萄膜炎、慢性泪囊炎、急性角结膜炎等眼部感染性疾患及合并严重眼底疾病的患者；③术前角膜内皮细胞计数低于1 500/mm2。将纳入的130例(134眼)患者随机数字表法分为观察组(行巩膜隧道切口)65例(66眼)，对照组(行透明角膜切口)65例(68眼)。两组患者在性别、年龄、晶状体核硬度Emery-little分级等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法：两组患者均完善术前常规检查，术前3 d常规给予3次/d加替沙星滴眼液预防感染，术前1 h给予美多丽(复方托吡卡胺滴眼液)散瞳。术眼采用盐酸奥布卡因表面麻醉，手术均由同一医师操作完成，以减少手术误差。观察组行角膜缘外1.5 mm于10∶00方向做3 mm巩膜隧道切口，对照组于角膜缘内0.5～1.0 mm做3 mm透明角膜切口，将黏弹剂注入前房，充分水分离后连续环形撕囊，直径5.5 mm，乳化抽吸晶状体核，吸除残余皮质，将粘弹剂注入前房及囊袋内，植入折叠式IOL调至正位后吸出粘弹剂，水密闭手术切口形成前房。

1.3观察指标：分别于术前及术后3 d、1周、3个月不同时段，测量角膜内皮细胞计数(corneal endothelial cells，CEC)(索维SW-7000角膜内皮镜)、角膜中央厚度 (central corneal thickness，CCT)( 海德堡)、裸眼视力(Uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)(国际标准视力表)、角膜散光度(蔡司IOL-Maste测量仪)及手术源性散光( surgical induced astigmatism，SIA)(角膜地形图 意大利天狼星SIRIUS SYSTEM)。

2 结果

2.1两组手术前后CEC及CCT比较：两组患者术前CEC及CCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后3 d、 1周CEC较术前明显下降，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月，两组患者CEC均达到或接近术前水平。观察组术后1周CEC较对照组恢复明显，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。两组术后3 d、1周CCT均明显高于术前，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月，两组患者CCT均基本恢复至术前水平。观察组术后3 d CCT低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3。

2.2两组UCVA及BCVA比较：两组患者术后不同时间点UCVA较术前均明显提高，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且两组术后不同时间点UCVA及BCVA，组内比较差异具有统计学意(P<0.05)。其中观察组术后1周、3个月UCVA及术后3 d、1周、 3个月BCVA改善均明显高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.3两组手术前后CA及术后SIA变化的比较：两组患者术前CA比较差异无统计学意义(P>0.05)，而两组术后3 d、1周、3个月 CA较术前均明显下降，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)， 两组术后3 d、1周、3个月 CA及SIA变化，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组术后3 d、1周、3个月 CA及SIA较对照组均明显降低，组间组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表2 两组手术前后CEC比较个/mm2)

表3 两组手术前后CCT比较

表4 两组UCVA及BCVA比较

表5 两组手术前后CA及术后SIA变化的比较

3 讨论

年龄相关性白内障(又称老年性白内障)是指因年龄增加晶状体发生退行性病变所导致的晶状体混浊及通透性下降。是临床最常见的白内障类型，多见于50岁以上的中老年人。为环境、营养状况、代谢及遗传等多种因素对晶状体长期作用的结果[3]。流行病学研究[4]表明，年龄、职业、性别、紫外线辐射、外伤、糖尿病、高血压、心血管疾病、阳性家族史等均是年龄相关性白内障的危险因素。根据晶状体开始出现混浊的部位，在形态学上可分为皮质性白内障、核性白内障、后囊膜下白内障3种主要类型，其发病机制以自由基氧化损伤引起白内障早期改变为主要因素[5]。氧化作用可损伤晶状体细胞膜，使Na+-k+ATP酶泵功能受损，晶状体泵-漏平衡破坏，水钠潴留，上皮细胞肿胀，最终导致皮质性白内障。氧化作用还能使晶状体蛋白聚合，形成不溶性高分子量蛋白，引起核性白内障。总之，氧化损伤使晶状体内排列非常规则的结构发生变化，屈光指数变化，使通过晶状体的光线发生散射，晶状体呈现混浊。近年来，随着白内障手术新技术与新材料的应用，白内障摘除术已由单纯防盲性手术进入到更大程度地重建或恢复眼正常屈光状态的屈光性手术时代[6]。目前，超声乳化吸除术+ IOL术是治疗年龄相关性白内障主流手术方法，具有切口小愈合快，角膜散光小，视力恢复快，术后炎性反应轻，并发症低等优点，且可以早期获得较为满意的视力。但白内障超声乳化吸除+IOL术后早期视力的恢复存在一定的波动性，其中术后角膜水肿及术源性角膜散光(SIA)是影响角膜屈光状态和裸眼视力恢复主要因素，国内外文献研究[7-8]认为，白内障手术切口长度、位置、形态对术后角膜水肿及SIA的影响尤为显著。因此如何选择白内障手术切口，减少对角膜的损伤，降低对术后角膜屈光状态和视觉质量的影响，是当前临床研究的重点。目前，临床较为常用的白内障手术切口为3 mm透明角膜切口和3 mm巩膜隧道切口，为明确不同手术切口对超声乳化吸除术后患者角膜屈光状态的影响，本研究对两组患者分别进行了3 mm巩膜隧道、透明角膜切口超声乳化吸除术，比较分析白内障患者术后角膜屈光状态的变化，结果显示，两组术后3 d、 1周CEC较术前明显下降，CCT均明显高于术前，术后3个月，两组患者CEC及CCT均可恢复至术前水平。而观察组术后1周CEC与术后3d的CCT较对照组恢复明显，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。表明CEC及CCT对患者角膜屈光状态的影响仅限于术后早期，且恢复较快。术后3 d、1周、3个月，两组患者UCVA、BCVA、CA及SIA明显改善，而术后同期相比，观察组UCVA、BCVA、CA及SIA均显著优于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组术后角膜水肿、眼内炎等并发症明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与国内文献[9-10]报道一致。

综上所述，两种不同切口白内障超声乳化术均可有效改善患者视力，对CEC及CCT的影响均仅限于术后早期。巩膜隧道切口白内障超声乳化术后UCVA、BCVA、CA及SIA指标优于透明角膜切口白内障超声乳化术，更具临床应用价值。