深部热疗联合腹腔灌注贝伐珠单抗治疗恶性腹水的疗效及对患者免疫功能的影响

黄 燕，谢益敏，王 皓，秦振乾 (.玉林市红十字会医院，广西 玉林 537000；.江苏大学附属宜兴医院，江苏 宜兴 400)

恶性腹水是晚期肿瘤患者最为常见的并发症之一，可导致食欲减退、呼吸困难、下肢水肿、乏力和活动受限等症状，并可促进恶性肿瘤的进展，严重影响患者的生活质量[1]。目前多采用腹水引流和腔内灌注化疗药物予以治疗，常用的化疗药物包括顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶等[2-3]，但疗效一般。血管内皮细胞生长因子(VEGF)通过增加血管内皮细胞的通透性，促进恶性腹水的产生，贝伐珠单抗可特异性地结合VEGF并拮抗其作用，产生肿瘤血管退化及抑制再生血管生成的效应[4-5]。近年来，深部热疗逐渐成为继手术、放疗、化疗、免疫疗法之后的又一种肿瘤治疗方法，因其安全有效且不良反应低，并有一定的生物免疫调节作用[6]，与贝伐珠单抗联用可能会产生协同增效作用。本研究通过腹腔内注射贝伐珠单抗联合深部热疗，以期能有效地控制腹水症状，改善生活质量，同时探讨对免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2016年5月～2018年5月我院收治的60例恶性腹水患者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。采用随机数表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组 30例，其中男14例，女16例，年龄33～75岁，平均(54.8±8.0)岁；对照组30例，其中男17例，女13例，年龄35～76岁，平均(53.2±7.5)岁。纳入标准：①确诊为Ⅲ～Ⅳ期恶性肿瘤，超声可见腹腔积液，细胞学检查可见肿瘤细胞；②KPS评分≥50分；③预计生存时间>3个月；④患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①有心、脑、肝、肾等严重疾病者；②有严重的精神病，且不能配合治疗者；③疑似有活动性出血灶或金属植入物；④近1个月曾针对恶性腹水进行治疗者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料及腹水基本特征的比较[例(%)，n=30]

1.2方法：全部病例均采用B超检查了解腹腔内积液情况，确定穿刺部位后行腹腔穿刺置管引流腹腔内积液，尽量间断引流尽腹腔内积液，以B超证实积液量明显减少为标准。

对照组使用0.9% NaCl溶液1 500 ml加贝伐单抗(瑞士罗氏制药公司)5 mg/kg腹腔灌注，注药后立即夹管，并嘱患者每15分钟床上翻身更换一次体位，使药物与腹膜充分接触，夹管留置药物24～72 h后再开管引流腹水，每2周一次；观察组在对照组的基础上加用腹部局部热疗，在腹腔灌注贝伐单抗后2 h内给予腹部局部热疗。热疗方法：奥瑞WE2102型高频治疗机行腹部局部热疗，温度设定：41～43℃(该温度为治疗靶区中心的体表温度)，功率维持120～140 W，仰卧于治疗床，极板放置在脐中央，控制皮肤温度41～42℃，30～60 min/次，1次/d，总时间300 min，期间未使用任何其他生物反应调节剂及化疗药物。

1.3观察指标与评价标准

1.3.1近期疗效：B超检测腹水量，参照WHO病灶评价标准，疗效分级如下：完全缓解(CR)：患者腹水消失，并能持续4周以上；部分缓解(PR)：患者腹水量明显减少50%以上，持续4周以上；稳定(SD)：患者腹水减少不足50%，或增加小于25%，至少持续4周以上；进展(PD)：患者腹水增加25%以上，症状加重。计算客观缓解率[ORR,ORR=(CR例数+PR例数)÷总例数×100% ]及疾病控制率[DCR，DCR=(CR例数+PR例数+SD例数)÷总例数×100%]。

1.3.2生活质量评价：KPS评分改善情况：与治疗前相比KPS评分增加>20分为明显改善；KPS评分增加10～20分为改善；KPS评分增加<10分为稳定；KPS评分减少为下降。有效率=(明显改善例数+改善例数)/总例数×100%。

1.3.3VEGF检测：患者腹腔灌注前及治疗后收集腹水3 ml，1 000 g/min离心15 min，收集上清-20℃存，采用人VEGF-ELISA试剂盒(北京晶美生工程有限公司)双抗体夹心ELISA法测定腹水的VEGF，按试剂盒说明书进行操作。

1.3.4CD4+CD25+T细胞鉴定：患者治疗前后留取外周血5～10 ml，调整细胞浓度为1×107/ml重悬，用30 μm的滤网去除细胞团块，然后用CD4+CD25+T细胞分选试剂盒(德国美天旎生物技术有限公司)步骤分离；流式细胞仪检测分离后细胞CD4+CD25+T细胞表达。

1.3.5外周血CD3+、CD4+比例及CD3+/CD8+测定：分别于患者治疗开始前、治疗结束1～2 d后抽取其外周静脉血5 ml，分离有核白细胞，三标荧光抗体(IQProductsCo)标记后流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+分布情况，计算CD3+/CD8+比值。

1.3.6CTL细胞杀伤活性的测定：使用CCK8法检测CTL细胞杀伤活性，杀伤率(%)=[1-(效靶孔OD值-效应细胞孔OD值)/靶细胞孔OD值]×100%。

2 结果

2.1两组近期疗效比较：观察组DCR为83.33% ，高于对照组的 56.67% ，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者近期疗效比较[例(%)]

2.2两组患者治疗后生活质量比较：治疗后，观察组患者 KPS评分改善有效率为86.7%，高于对照组患者的60.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3腹水中VEGF表达比较：治疗前，两组腹水中VEGF表达差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组腹水中VEGF表达量显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，但观察组腹水中VEGF的表达量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4两组患者外周血免疫功能指标CD4+CD25+T细胞、CTL细胞杀伤活性、T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)比较：治疗前，两组外周血免疫功能指标CD4+CD25+T细胞、CTL细胞杀伤活性、T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)的差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后外周血免疫功能指标CD4+CD25+T细胞、CTL细胞杀伤活性、T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)较治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组外周血免疫功能指标CD4+CD25+T细胞、CTL细胞杀伤活性、T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)较对照组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4、表5。

表3 两组患者生活质量比较[例(%)]

表4 两组患者腹水中VEGF表达及外周血免疫功能指标变化的比较

表5 两组患者外周血中T淋巴细胞亚群指标变化的比较

3 讨论

恶性腹水是最常见的晚期肿瘤并发症之一，是各种腹腔内原发的或腹腔外恶性肿瘤所导致的病理状态，常见于胃癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤[7]。恶性腹水的发生与患者生存期密切相关，不仅导致多种临床症状，严重影响患者生活质量，还可进一步加重肿瘤发展进程[4]。目前恶性腹水的治疗主要以局部治疗为主，常采用反复穿刺抽液、腔内置管引流联合腔内灌注化疗药物、生物制剂或免疫调节剂等药物的方法，同时结合全身利尿、补充白蛋白、限制水钠摄入、化疗等综合治疗措施，但疗效均不满意[8]。

贝伐单抗(Bevacizumab, Bev)是一种重组的人源化单克隆抗体，应用于多种肿瘤取得了良好的疗效[9-11]。恶性腹水中VEGF 浓度较高，Eri等研究表明，恶性腹水中明显增高的VEGF 可以诱发血管通透性增高，VEGF 抗体能阻止大量的 VEGF 流入腔隙膜内，抑制了腹腔微脉管的血管渗透性，使恶性腹水得到缓解[12]。

近年来，深部热疗作为一种新的治疗手段用于恶性肿瘤治疗。癌细胞与正常细胞相比，对热敏感性较强，在42℃时癌细胞即达到致死温度，高温改变了毛细血管内的血流灌注，使药物更易接近靶细胞，并破坏肿瘤细胞稳定性，增强灭活癌细胞效应[13]。研究发现轻中度热疗能诱导机体产生抗肿瘤免疫，从而对肿瘤细胞产生杀伤作用，并促进细胞因子的合成及增强免疫效应，主要机制包括调节机体的细胞免疫系统、NK细胞杀伤力、细胞因子水平及热休克蛋白(heat-shock protein，HSPs)浓度等[14]。因此，将深部热疗与贝伐珠单抗腹腔灌注联合治疗恶性腹水，有望进一步提高疗效。

基于上述背景，本研究采用深部热疗联合腹腔灌注贝伐珠单抗治疗恶性腹水，并与单纯腹腔灌注贝伐珠单抗进行比较。研究结果显示，深部热疗联合腹腔灌注贝伐珠单抗能够有效抑制腹水，观察组患者的近期疗效及生活质量改善均显著优于对照组。同时，本研究结果显示，经腹腔灌注贝伐珠单抗治疗后腹水中VEGF表达水平明显下降，而观察组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，提示对于恶性腹水中VEGF的表达仍以贝伐珠单抗作用为主。在患者免疫功能指标上，观察组患者经治疗后外周血CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+T细胞均有所升高，CTL细胞杀伤活性增高，CD4+CD25+T细胞明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；且与对照组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)；提示深部热疗联合腹腔灌注贝伐珠单抗治疗恶性腹水能够缓解机体的免疫抑制状态，提高恶性腹水患者的免疫水平。

综上所述，深部热疗联合腹腔灌注贝伐珠单抗能有效控制恶性腹水，改善生活质量，增强免疫功能；且相信随着热疗技术的不断完善，热疗联合灌注治疗在恶性腹水综合治疗中将发挥更大的作用。