院内获得耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌感染的危险因素分析

杨 健 (阜宁县人民医院检验科，江苏 阜宁 224400)

肺炎克雷伯菌(KP)存在于机体上呼吸道、肠道等部位，当机体抵抗力下降时，易使该细菌由呼吸道进入肺内，能够导致机体多部位出现感染[1]。肺炎克雷伯菌对于大部分抗菌药物具有耐药特性，其耐药机制包括产生β-内酰胺酶、生物被膜的形成及外膜孔蛋白缺失，并且在不同的疾病治疗及护理过程中均造成较高致病率、病死率，威胁患者生命健康[2]。对于感染危险因素不了解，将使得治疗难度增加，因此对于院内获得耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌感染的危险因素分析显得极为重要，以便查明相关危险因素，进而确定治疗、护理方案[3-4]。为探究院内获得耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌感染的危险因素，本研究选取CRKP感染患者与院内获得CRKP感染患者，分析两组CRKP感染的单因素分析与分布率、CRKP院内感染的独立危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年3月～2019年3月收治的CRKP院内感染患者86例，随机分为两组，各43例，观察组以亚胺培南或美罗培南 MIC≥4μg/L为标准，对照组以亚胺培南或美罗培南MIC≤1 μg/L为标准。对照组男23例，女20例；年龄20～76岁，平均为(45.67±6.59)岁。观察组男22例，女21例；年龄20～75岁，平均为(44.89±6.47)岁。入选标准：入院时间均超过48 h；年龄在18岁以上。排除标准：定植；不配合本次研究者。本研究经医院伦理委员会审批。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1病原学鉴定：根据卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程》对患者进行采样，并进行细菌培养与鉴定。

1.2.2药敏试验：采用全自动菌株鉴定药敏分析仪对患者进行药敏试验，当患者显示出对亚胺培南、美罗培南等药物耐药时，进一步采用改良Hodge试验进行验证，确保试验无误。参考美国2015年临床与实验室诊断标准(CLSI)以确定药敏标准。亚胺培南或美罗培南MIC≥4属于CRKP，MIC≤1μg/L属于CSKP。

1.2.3资料收集：运用回顾性研究方式，并从相关电子病例中提出已出院病例。对于病例的调查项目包括：①人口学资料，即年龄与性别；②住院特征，主要有住院时间、既往住院史、采取样本时所入住病区、基础疾病、样本分离位置、是否合并相关实体肿瘤；③干预措施特征，侵入性操作主要包括气管插管或气管切开、动脉或静脉置管、留置胃管或十二指肠空肠管、留置导尿管、留置胸腔或腹腔引流管、术后引流管；④患者药物服用情况，包括抗菌药物、抑酸药物、免疫抑制剂及全身激素等药物的使用情况；⑤感染情况，观察患者是否存在其他细菌或真菌感染情况，以及患者病情进展状况。

1.3观察指标

1.3.1CRKP感染的单因素分析:单因素包括年龄≥60岁、男性、存在既往住院史、住院时间≥14 d、心血管疾病、肝肾功能不全、肿瘤、留置胃管、术后引流管、抗菌药物暴露时间≥14 d、暴露抗菌药物种类≥2种、暴露于碳青霉烯类抗菌药物、暴露于糖肽类抗菌药物、合并其他细菌感染≥2种、应用激素、分离到真菌[5]。

1.3.2CRKP院内感染的独立危险因素:对住院时间≥14 d、抗菌药物暴露时间、暴露抗菌药物种类、暴露于碳青霉烯类抗菌药物、暴露于糖肽类抗菌药物、使用抗真菌药物、合并其他细菌等因素进行多因素分析[6]。

1.4统计学分析:采用SPSS18.0进行统计分析，感染部位分布情况、CRKP感染的单因素分析与分布率、RKP院内感染的独立危险因素均采用率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组CRKP感染的单因素分析与分布率对比:观察组住院时间≥14 d、抗菌药物暴露时间≥14 d、暴露抗菌药物种类≥2种、暴露于碳青霉烯类抗菌药物、暴露于糖肽类抗菌药物、合并其他细菌感染≥2种等其分布率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组CRKP院内感染的独立危险因素对比：观察组CRKP院内感染的独立因素为暴露于碳青霉烯类抗菌药物，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组CRKP感染的单因素分析与分布率对比[例(%)]

表2 两组CRKP院内感染的独立危险因素对比

3 讨论

在1998年～2004年间，全球SENTRY检测项目中，关于耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌的较为少见，即表明碳青霉烯类抗菌药物为治疗具有多重耐药的细菌感染最为有效的药物[7-8]。碳青霉烯类具有较为广泛的抗菌活性，能够抵挡诸多内酰胺酶的水解，但随着该抗菌药物使用量不断增多，在2007年于中国报道出首例具有耐药性的CRKP，肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药性不断增强，细菌内多耐药性植株的不断增多，常引起临床抗菌药物治疗失败或造成病程迁徙，增加治疗难度[9]。因此，对于院内获得耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌感染的危险因素分析极其重要，分析出危险因素，才能够更好地制定治疗方案[10]。目前，相关研究显示，CRKP获得性感染的高危因素包括糖尿病、肿瘤、侵入性操作、导尿管留置等，还包括相关科室因素，需要求相关人员根据药敏试验给予患者用药、加强消毒与隔离工作，尽可能规避该类风险因素[11]。Hussein等学者发现，暴露于任何抗菌药物≥14d为CRKP败血症的独立危险因素，但在单变量分析中，CRKP败血症的出现与血液系恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、败血症前长期住院及机械通气等因素密切相关[12-13]。而相关危险因素的分析，能够在一定程度上减轻疾病治疗、护理难度[14]。

在本研究中，观察组住院时间≥14 d、抗菌药物暴露时间≥14 d、暴露抗菌药物种类≥2种、暴露于碳青霉烯类抗菌药物、暴露于糖肽类抗菌药物、合并其他细菌感染≥2种等其分布率均高于对照组(P<0.05)。其原因为研究过程中，对患者的基本信息进行征集，了解人口学资料、住院特征、药物服用情况等，并根据实际情况进行分析，能够有效控制住潜在相关因素，如侵入性操作中暴露于抗菌药物选择压力下的耐药病原等[15-16]。而由于CRKP院内感染患者由于出现较为集中，病例相似，降低部分危险因素被发现的可能性，也使住院时间≥14 d、抗菌药物暴露时间≥14 d等的分布率升高。在本研究中，观察组CRKP院内感染的独立因素为暴露于碳青霉烯类抗菌药物(P<0.05)。说明细菌耐药性的出现及发展常与抗菌药物作用于机体微生物环境内的压力、暴露抗菌药物种类等因素密切相关，在细菌的生存环境中出现过量抗菌药物时，细菌通常会选择、优化自身一种耐药机制，进而适应环境，持续生存，最终引起细菌使用多重耐药机制，增加治疗难度[17]。相关研究表明，在同一例尿毒症肾移植患者中分离出的肺炎克雷伯菌，采用亚胺培南治疗后分离出的肺炎克雷伯菌具有亚胺培南耐药性能，并发现在给予碳青霉烯类抗菌药物治疗后，患者得到bla VIM-1耐药基因，增加院内感染发生率[18]。

综上所述，以亚胺培南或美罗培南MIC≤1μg/L为标准对院内获得耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌感染的危险因素进行分析可知，CRKP感染与住院时间≥14d、抗菌药物暴露时间、暴露抗菌药物种类、暴露于碳青霉烯类抗菌药物、暴露于糖肽类抗菌药物、使用抗真菌药物、合并其他细菌等因素密切相关，CRKP院内感染的独立因素为暴露于碳青霉烯类抗菌药物。