不同入路人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的短期效果对比

林奇益 林智军 李玉茂

老年股骨颈骨折的主要治疗方式为髋关节置换术，术后髋关节功能的恢复对其具有重要意义[1]。临床上多采用后外侧入路（PLA），其操作方便，但会破坏外旋肌群及后关节囊，易造成术后假体脱位等并发症的发生，不利于关节功能的恢复[2]。前外侧入路（DAA）是从自然解剖间隙进入，使髋关节周围肌肉组织避免受到损伤[3]，应用于老年股骨颈骨折全髋关节置换术（THA）中，或许可促进关节功能的恢复。为此，本研究旨在探讨不同入路人工全髋关节置换术在老年股骨颈骨折的短期临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2017年1月-2018年6月收治的108例老年股骨颈骨折需行THA的患者。纳入标准：符合《老年股骨颈骨折治疗研究进展》中的诊断标准，且无手术禁忌证；为初次行单侧髋关节置换术；美国麻醉医师协会评分≤3分。排除标准：髋关节内收、外展及伸直功能受限；伴有严重基础性疾病；伴有类风湿性关节炎、关节感染、骨髓炎或严重髋关节发育不良等；脱落病例。按随机数字法分为对照组和观察组，各54例。对照组男28例，女26例，年龄61～78岁，平均（70.31±5.52）岁；患侧：左侧23例，右侧31例。观察组男25例，女29例，年龄63～77岁，平均（68.02±3.32）岁；患侧：左侧22例，右侧32例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

所有假体均由施乐辉公司提供，所有手术均由同一医师操作，均采取全麻。术后常规使用抗凝药，于术后2 h开放引流，术后24～48 h将引流管拔除，术后第1天即开始练习股四头肌收缩，引流管拔除后行抬腿练习，1周内使用步行辅助器下床行走，至少4周。

对照组行PLA人工全髋关节置换术。患者取侧卧位，以股骨大转子为中心，在髋关节后外侧做一长10～12 cm切口，使坐骨神经暴露并进行保护，将臀大肌进行钝性分离，暴露大转子滑囊，切断部分外旋肌和梨状肌肌腱，屈曲内旋髋关节显露并切开后方关节囊，脱位髋关节，将两把拉钩置于股骨颈上、下方。在股骨小转子上方1～1.5 cm、45°角处行股骨颈截骨，取出股骨头，将拉钩分别置于髋臼前方、上方、横韧带后缘，清理髋臼盂唇，显露髋臼骨性边缘，使用小号髋臼锉磨锉至髋臼窝平，再以前倾15°、外展37°的角度磨锉至骨面渗血，安装髋臼杯，于臼杯左侧12、1点，右侧11、12点方向依次钻孔，使用螺钉进行固定，安装内衬。暴露股骨颈截骨面，开髓后以前倾15°角度，使用小至大号髓腔锉扩髓至合适，打入股骨假体柄，使用股骨试模头将髋关节复位，待下肢长度及髋关节稳定满意后，选择股骨头假体进行再复位，再次检查下肢长度及髋关节稳定性。盐水行切口冲洗，放置0.5 g氨甲环酸（瑞阳制药有限公司；批号：国药准字H20040695；规格：0.5 g）并于关节腔留置1条引流管，清点器械准确无误后行逐层缝合、包扎。

观察组行DAA人工全髋关节置换术。患者取仰卧位，于髂前上棘外侧3 cm与下方3 cm交界处，朝腓骨小头方向，沿阔筋膜张肌内侧缘纵向切一长约8 cm的切口，使深筋膜暴露，钝性分离股直肌与臀中肌间隙，结扎旋股外侧动脉深支。暴露髋关节囊，采用“倒T”的方式将关节囊切开，使股骨颈暴露，放置拉钩在其外上方、内下方，放置90°弯拉钩于髋臼内上方，使股骨头充分暴露，在股骨颈粗隆上部与股骨头垂直呈90°，与股骨长轴长呈45°，与股骨距离1～1.5 cm处将股骨颈截断，取出股骨头，在手术视野的右侧3、5、8点，左侧3、7、9点方向放置拉钩，暴露髋臼，清除髋臼周围多余组织后用小号髋臼锉磨平髋臼窝，使用同心圆方法打磨髋臼，以前倾15°、外展37°的角度，使用由小至大的髋臼锉，磨锉髋臼至骨面渗血，安装髋臼杯，使髋臼外展角为37°，前倾角为15°，于臼杯左侧12、1点，右侧11、12点方向依次钻孔，使用螺钉固定，安装高交联的聚乙烯髋臼内衬，调整患肢为外旋内收，抬起股骨近端，使用T 型拉钩向上提位，松解关节囊外上及后外、梨状肌窝处关节囊，将后外侧关节囊切除并保护短外旋肌群。采用开口器开口股骨颈残端，开髓后以前倾15°的角度，使用小至大号髓腔锉扩髓，安装股骨假体，使用股骨试模头复位髋关节，检查下肢长度及髋关节稳定性，脱位并取出试模头，安装股骨头假体后再次复位。放置0.5 g氨甲环酸（瑞阳制药有限公司；批号：国药准字H20040695；规格：0.5 g）逐层缝合、包扎。两组均于术后3、6、12个月进行随访。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术指标、术后6个月髋臼外展角和前倾角、术前和术后3、6、12个月髋关节功能及术后并发症发生情况。手术指标包括切口长度、术中出血量、术后住院时间。髋臼外展角和前倾角：于术后6个月拍摄X线片，在X线片上进行测量。外展角30°～50°，前倾角5°～25°为正常。髋关节功能：两组患者均于术前和术后3、6、12个月使用髋关节评分量表（Harris）进行评估，总分100分，分值越高，髋关节功能恢复越好。术后并发症：假体脱位、关节僵硬、下肢静脉血栓。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

术后，观察组切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较 （±s）

表1 两组手术指标比较 （±s）

术后住院时间（d）组别 切口长度（c m）术中出血量（m l）观察组（n=5 4） 7.3 2±1.6 6 2 6 3.4 8±1 6.3 3 4.0 2±0.4 4对照组（n=5 4） 1 4.2 5±1.2 3 4 1 1.2 1±2 1.0 5 5.0 5±0.6 6 t值 2 4.6 4 9 4 0.7 4 8 9.5 4 2 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 两组术后6个月髋臼外展角和前倾角比较

术后6个月，观察组髋臼外展角为（41.33±1.85）°，高于对照组的（38.17±1.21）°，差异有统计学意义（t=10.50，P＜0.05）；观察组前倾角为（18.66±2.78）°，高于对照组的（16.53±1.94）°，差异有统计学意义（t=4.617，P＜0.05）。

2.3 两组术前及术后3、6、12个月Harris评分比较

术前两组Harris评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3、6、12个月，两组Harris评分均高于术前，且观察组Harris评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前及术后3、6、12个月Harris评分比较 [分，（±s）]

表2 两组术前及术后3、6、12个月Harris评分比较 [分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月观察组（n=54） 61.73±8.65 84.25±9.84*91.54±4.36*95.34±2.15*对照组（n=54） 62.82±7.33 79.92±8.73*85.67±7.46*89.44±3.53*t值 0.706 2.419 4.992 5.584 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组术后并发症发生情况比较

观察组发生假体脱位1例，关节僵硬1例，总发生率为3.70%（2/54）；对照组发生假体脱位3例，关节僵硬3例，下肢静脉血栓2例，总发生率为14.81%（8/54）。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.967，P＜0.05）。

3 讨论

股骨颈骨折为老年患者的常见骨折类型，发病率有不断上升的趋势，髋关节置换术能起到良好的治疗效果。其手术入路分为前外侧和后外侧，后外侧入路暴露简单、方便、适用范围广，在临床上得到广泛应用，但其需切断髋关节邻近肌群才可使髋关节充分暴露，对髋关节的稳定性影响较大，导致术后髋关节后脱位事件发生率较高。因此，手术入路的选择成为临床上的研究重点。

前外侧入路属真正意义上的肌间隙入路方式，THA实施过程中更加注重肌腱止点的保留，从股直肌与阔筋膜张肌的间隙进入，暴露内侧股直肌及外侧阔筋膜张肌后再进行上下分离，不需将患者髋关节邻近肌群切断，保持髋关节解剖的完整性，使外展肌的损伤降到最低，使软组织的损伤减少。

本研究中，观察组切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明DAA人工全髋关节置换术应用于老年股骨颈骨折患者中，能够缩短切口长度、减少术中出血量和缩短术后住院时间。其可能原因为：DAA术中自肌肉与肌肉间的缝隙逐渐进入，从而缩短切口长度，并结扎了旋股动脉侧束，使术中出血量减少，且不需切断患者髋关节邻近肌群，最大范围的保留关节囊、减少肌肉受损程度，术后切口肿胀轻，术后恢复时间短，从而缩短住院时间。

髋臼外展角及前倾角能够反映假体植入的准确性。本研究中，术后6个月，观察组髋臼外展角及前倾角均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明DAA人工全髋关节置换术应用于老年股骨颈骨折患者中，准确性更高。可能原因为DAA在术中对于髋臼和股骨上端暴露的更好，视野更好，提高假体安放的精确度，且仰卧位下骨盆稳定，利于前倾角的定位，对于外展角的定位能够根据躯干中线进行，使定位更为直观，从而提高假体植入准确性[5]。

Harris常用来评价髋关节功能，分数越高，表示髋关节功能恢复越好。本研究中，术后3、6、12个月，观察组Harris评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明DAA人工全髋关节置换术应用于老年股骨颈骨折患者中，能够提高其髋关节功能。其可能原因为：DAA从股直肌与阔筋膜张肌的间隙入路，无需离断肌肉，能够很好地保留后方肌群结构的完整性，同时修补前方关节囊，避免破坏髋关节后侧的稳定性，利于维持人工关节的稳定性，从而促进髋关节功能的恢复，提高其髋关节功能[6]。

观察组并发症总发生率为3.70%，低于对照组的14.81%，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明DAA人工全髋关节置换术应用于老年股骨颈骨折患者中，能够降低并发症发生率。其可能原因为：DAA使术者所看到的髋臼呈水平状态，对髋臼及其周围的结构显露得更加清晰，软组织干扰最小，提高假体安放精确度和恒定性[7-9]。术中不切开后方关节囊及外旋肌，术后关节更加稳定，从而降低脱位的发生率，并且以神经肌肉界面入路，减少了入路造成的损伤，利于膝关节功能的恢复，促使患者早期下床活动，从而降低了关节僵硬和下肢深静脉血栓的发生率[10-12]。

综上所述，DAA人工全髋关节置换术应用于老年股骨颈骨折患者中能够缩短切口长度，减少术中出血量，缩短术后住院时间，提高假体植入准确性及髋关节功能，降低并发症发生率。