品管圈在提高经口进食老年患者预防误吸措施落实中的应用

林海燕 陈炎丽 徐永能 陈如娜

（广东省人民医院老年医学研究所综合二区 广东 广州 510080）

误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道的过程。误吸根据症状分显性误吸与隐性误吸[1]。在医院患者中，因误吸导致的肺炎（吸入性肺炎）占肺炎患者的5%～15%[2]。误吸可引发吸入性肺炎，还可直接导致患者窒息死亡，高龄患者误吸发生率高达43%[3]。我科室为老年综合病区，患者高龄，病情复杂，住院患者平均年龄为90 岁左右，失能占60%以上，共病：平均10 种/人，存在误吸风险高。品管圈（quality control circle，QCC），又称QCC 小组，是指在生产过程中发生问题后，工作性质相关或相近的成员自发地共同组成的一个圈，遵循戴明提出的PDCA循环程序，即计（plan）、 实施（do）、检查（check）、处理（action）中的10 个步骤，对问题进行分析判断，优化工作流程，并最终解决问题[4]。品管圈是一种新的管理方式，目前已经在多类型管理领域得到了推广和应用，取得了良好效果[5]。而我科采用品管圈工作模式预防经口进食老年患者预防误吸措施落实，取得了良好效果。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年2 月—5 月我科综合病区经口进食老年患者42 例。平均年龄（91±2.86）岁。纳入标准：①年龄＞65 岁；②生活半自理；③疾病处于稳定期；④存在吞咽功能障碍风险。42 例患者，为多病共存，而且反复住院。其中主要诊断有脑梗死、慢性阻塞性肺病、帕金森病、糖尿病、冠心病等。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组 2018 年2 月8 日采取自愿报名的方式成立QCC 小组，圈员共10 名，其中副主任护师1 名，主管护师2 名，护师4 名，护士3 名。由护士长主持会议，选择一名组织和协调能力强的组员担任圈长，负责小组人员工作安排、人员分工，另选一名组员担任秘书。

1.2.2 确定活动主题，确定圈名圈徽 全体成员通过头脑风暴法集思广益提出科室目前存在护理问题我们活动的课题，通过主题选题法选取最高分：提高经口进食老年患者误吸预防措施落实率作为本次活动主题。圈名为顺咽圈，小组精神：咽之所系，性命相托。

1.2.3 现状调查 调查2018 年2 月—2018 年5 月患者防误吸措施落实情况；护士防误吸知识考核情况；陪护人员防误吸知晓率等展开调查。通过调查，老年患者发生误吸存在主要因素有：餐具使用不正确，吞咽功能锻炼指导不规范，进食环境不合理，防误吸宣教不到位，进食量、形态不合理，进食体位不合理，进食速度不合理等。根据调查结果及数据公式计算出活动前：患者预防误吸措施落实率为78%，陪护防误吸知识掌握率为75%，护士防误吸知识的理论考核平均分为89 分。预防误吸措施查检表见表1。

表1 预防误吸查检表

1.2.4 原因分析及要因确认 针对现状调查结果，2018 年5 月20 日利用特性要因图（又称鱼骨图），小组成员通过头脑风暴法从人（病人、陪护人员、护士）、物、法、环4 方面分析讨论发生的原因。并通过逐一论证，确认5 个主要原因为：（1）培训不足，知识缺乏；（2）意识不强、重视不足；（3）防误吸流程不规范及不足；（4）缺乏防误吸宣教图、吞咽功能训练、用具；（5）缺乏登记及考核表。原因分析见鱼骨图1。

图1 原因分析鱼骨图

1.2.5 制定实施对策

1.2.5.1 规范护士对患者吞咽功能评估：我科利用标准吞咽功能评定量表。应用于65 岁老年患者的误吸风险评估中，筛查和判别是否存在误吸风险并加以有效防范，要求在患者入院24 h内完成评定，并由统一经过培训的护士完成。对表里各个项目的评估加以培训，定期对全科护士再次进行理论、操作示范培训，培训后进行考核，不通过者再次单独强化培训，纳入新毕业护士、轮科护士培训计划。

1.2.5.2 自制定清洁口腔指引，严格执行，确保患者口腔清洁：责任护士每天评估患者口腔清洁度，根据患者自理能力给予适当的协助，高级责任护士、护长每周督促检查。

1.2.5.3 有针对性的进行健康宣教及误吸相关知识的培训，加强患者及陪护给患者喂食的培训，特别是陪护人员，通过工休会聚集陪护人员在一起进行现场示范、演练，患者进行考核。陪人进行观看视频，考核，大家互相学习交流及演练等。经评估量表中有发生误吸可能的患者，误吸高危患者在其床头设置“防误吸”醒目提示牌，向患者及陪护讲解误吸的危害性，使陪护人员掌握发生误吸的表现及急救处理措施，一旦发生误吸，患者取头低侧卧位，拍打背部并进行其他医疗干预。

1.2.5.4 发放宣教手册，手册制作多样化，采用图文并茂的手法行进食安全的宣教，如：进食前准备，食物的形态，进食体位，进食环境，合适的餐具等。

1.2.5.5 规范用餐餐具 勺子选柄长而粗，边缘饨厚，容量约5～10ml，选用边缘倾斜的小碗；杯子选用有斜口不要接触鼻子。

1.2.5.6 规范进餐环境，培养良好的进餐习惯，进食时不开电视不看书，不说话，让患者集中精力进食，不宜说话，细嚼慢咽，责任护士开餐时进行统一关电视，对所管患者进行督查指导。患者在进食过程中尽量采取端坐位或30 ～60°半坐卧位，头正中稍前屈或向健侧倾斜30°，偏瘫侧肩部以枕头垫起，喂食者站于患者健侧；进食后应保持坐位或半坐卧位30min，进食后30min 内禁止翻身、吸痰等操作。一口量的选择：根据吞咽试验评估结果选择一口量，喂食时将食物尽量送至舌中后部，便于患者吞咽，喂食者提醒患者放慢进食速度，每次吞咽后，再空吞咽1 次，促使食物全部咽下[6]。

1.2.5.7 行吞咽功能训练，在康复治疗师指导下进行 A、基础训练：鼓腮训练，双侧面部按摩，1 ～4 次/d。坐位训练：每日1 ～2h。B、做舌的运动：舌向前、后、左、右、上、下各个方向的主动训练，或护士用纱布包住患者舌头，用力向各个方向的被动运动，3/d，直到能主动运动。C、咽部冷刺激：用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。

1.2.5.8 指导患者购买辅助工具，如：吸舌器，咀嚼牙胶，发音训练哨等，并教会患者如何使用。

1.2.5.9 针对科室患者特点制定误吸应急处理流程。发生误吸时立即清除呼吸道阻塞，人在噎哽窒息时,常因呼吸道被异物梗阻而在肺内淤积大量气,海姆立克 法能快速压迫膈肌,增加胸腹腔压力,使气体喷出喉头并把异物推冲出来，抢救者熟练正确的急救技术是救治成功的基础[7]。海姆立克法：抢救者站在患者背后，用两手臂环绕其腰部；一手握拳，将拳头的拇指一侧放在患者胸廓下和脐上的腹部；用另一手抓住拳头、快速向上重击压迫患者的腹部；重复以上手法直到异物排出[8]。

1.2.6 效果评价 通过4 个月的实施后2018 年11 月对活动后的效果进行评价，评价的指标包括：病人防误吸措施的落实率，陪护防误吸措施知晓率，护士理论考试成绩。

活动后患者防误吸措施的落实率为93%，陪护防误吸措施知晓率为88%，护士理论考试成绩平均分为96 分。

2.结果

2.1 品管圈活动前后患者预防误吸措施落实率由78%提升到93%。

2.2 陪护人员防误吸知识由活动前75%提升到88%。

2.3 护理人员防误吸知识掌握理论考核成绩平均分由活动前89 分提升到96 分。

3.讨论

经口进食患者大多数是老年人，平均年龄90 周岁，多病共存。而且老年患者身体机能下降，反应迟钝，加上高龄是发生误吸的重要因素。因此，准确评估高龄患者误吸的危险因素，实施正确的护理措施，可以减少和避免高龄老年患者误吸的发生，同时为了减少院外误吸的发生率，护理人员还应该对患者家属做好误吸相关知识的宣传教育。误吸重在预防，在日常护理中应加强宣教，使患者和家属掌握正确的饮食和活动方法[9]。品管圈活动经过全体合作、集思广益，不仅有利于发现和整改临床护理中的各种问题，提高全体成员的主观能动性，还能加强护理人员之间的沟通，有利于团队精神的建立和医院管理文化的形成。本次通过品管圈活动，提高了陪护人员防误吸知识及护士防误吸专科技能。同时科室人员的责任心、沟通、协调能力及处理应急护理问题都得到提高。