脂肪移植对青霉素注射性臀肌挛缩（GMC）臀凹畸形的美学矫正

任学会

（北京禾美嘉医疗美容医院，北京，100025）

臀肌挛缩（gluteal muscles contracture，GMC）是一种以臀肌慢性纤维化和挛缩为特征的临床综合征[1],主要影响臀大肌，但也可能影响阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌和臀筋膜[1-2]。GMC主要好发于亚洲人群，该病与反复的肌肉注射、物理性损伤、药物化学刺激和患者自身免疫功能有关，其中最常见病因是肌肉注射[3]。目前，临床中的青年GMC患者多发于儿童，症状多于儿童时期已出现，但因家长对该病认识不足，未及时就医，导致了骨盆及髋关节继发一系列改变[4-5]。青年患者病程较长，骨骼发育已成熟，手术治疗不能纠正其骨性改变。开放性臀肌挛缩松解手术切断挛缩带后，对髋关节活动的限制作用解除，髋关节活动范围恢复，同时配合积极正确的功能锻炼，能够使残留的正常臀肌代偿性肥大，髋部力量也可恢复。但是开放手术切口相对较大，术后容易遗留瘢痕，给患者带来严重的生理和心理负担。许多患者因臀部轮廓畸形、臀部瘢痕难看而不敢穿泳装，这是我国许多年轻女性较为常见的主诉[6-7]。针对此类问题，我院引入脂肪技术进行美化治疗，通过应用臀区经皮针刺筋膜切开术，结合脂肪移植、吸脂塑形分别进行病理性治疗和脂肪移植丰臀美容性治疗，取得了较满意的效果。笔者于2016年6月采用经皮针刺筋膜切开术结合脂肪移植、吸脂塑形对1例开放性臀肌挛缩松解手术术后青霉素注射性臀肌挛缩臀凹畸形女性患者进行体表软组织缺损凹陷畸形治疗、瘢痕治疗、体表轮廓重塑手术治疗，并进行了40个月的随访，取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 临床表现及诊断

23岁女性患者，于2016年6月来我院脂肪整形美容科就诊，主诉：①双侧臀区凹陷畸形；②臀部手术术后体表突出瘢痕影响美观；③臀部轮廓欠饱满，形态欠佳；④腹部、侧腹、髋部、腰部、肩胛、后背等形体局部脂肪堆积，影响身材。患者希望通过自体脂肪移植丰臀术结合吸脂塑形进行改善。了解既往病史，患者童年时曾多次接受青霉素+苯甲醇肌注，在学龄时确诊为GMC，进行过伸展运动治疗，接受开放性臀肌挛缩松解手术。查体情况：①双侧臀部外上象限臀凹畸形、“尖臀”畸形，关节髋内收时挛缩肌肉处皮肤凹陷更加明显，失去了臀部正常膨隆圆滑的形态，臀凹畸形处皮下可触及坚硬的条索带，质韧，无压痛；②开放性臀肌挛缩松解手术术后，形成了瘢痕较大的不美观切口，手术切口皮肤愈后形成增生性瘢痕问题，在该患者中十分突出，瘢痕严重隆起，高出皮肤最多达0.55 cm，双侧臀部体表可见明显的纤维瘢痕化的束状挛缩带，纤维化变性挛缩区域以臀大肌区为主，方向与正常肌纤维走行大体一致，与正常肌肉及筋膜界限模糊，筋膜皮下组织粘连，就诊时，增生性瘢痕处于稳定成熟期；③无膝、髋关节功能障碍。诊断为开放性臀肌挛缩松解手术术后青霉素注射性臀肌挛缩臀凹畸形。

1.2 治疗方法

采用自体脂肪臀区经皮针刺筋膜切开术结合脂肪移植、吸脂塑形对患者进行体表软组织缺损凹陷畸形治疗、瘢痕治疗、体表轮廓重塑手术治疗，手术方法如下。①手术策略：为复合手术，包括皮下瘢痕组织解剖、脂肪移植和身体轮廓塑形，应用“经皮针刺筋膜切开术”结合脂肪移植、吸脂塑形进行治疗。第一阶段脂肪移植以病理性治疗为主。脂肪移植前，对臀部受区瘢痕皮下粘连部位进行预处理，“经皮针刺筋膜切开术”做到彻底释放纤维化粘连，通过点状穿刺剥离松解移植受区的块状、条索状瘢痕组织，形成交错的划痕缺口，小空间撑开皮下组织操作平面，释放瘢痕与真皮网状层、皮下、筋膜组织的纤维化粘连，将臀肌慢性纤维化在体表形成的病理性增生性瘢痕，转化为组织再生基质，通过一系列经皮切口和交错切口来扩大瘢痕组织/筋膜并使其变形，转化为若干个带微小血管蒂支架的“蜂巢状”组织腔隙，形成了适合脂肪移植组织成活带有小洞或缺口的移植受区支架，为脂肪移植提供了良好的受区空间。运用脂肪组织补充臀凹畸形组织容量缺失、矫正软组织轮廓缺损，松解瘢痕的同时，纠正凹陷性瘢痕的容量缺失，矫正增生性瘢痕的过度成纤维细胞增生、胶原沉积。脂肪来源干细胞的持续再生修复作用，使患者臀区皮下组织缺损及其区域的低陷恢复正常，臀区轮廓外形恢复正常，臀区皮肤平整度提升，并实现体表病变部位皮肤纹理改善、色素沉着减轻，恢复与周围组织相似的质地和一致性[8]。第二阶段脂肪移植以美学矫正治疗为主，进行相邻部位美学一体化设计，通过脂肪抽吸矫正腹部、侧腹、髋部、腰部、肩胛、后背等部位脂肪堆积问题，通过臀区脂肪移植解决臀部轮廓欠饱满，形态欠佳问题，实现腰臀腿联合塑形，整体体型协调美学目标。②手术操作：患者取站立位，标记出臀大肌区增生性瘢痕、纤维化变性挛缩区治疗靶区和双侧臀部外上象限臀凹畸形部位，依据形体美学标准，确定抽脂和脂肪移植的区域（图1）。术中给予局麻+强化，采用肿胀注射麻醉法，肿胀麻醉液配置：生理盐水或乳酸林格液1000 ml＋利多卡因300～500mg＋0.1%肾上腺素1～2 ml（1～2 mg），在保证肿胀麻醉效果的前提下尽量减少利多卡因的用量。术前注射肿胀麻醉液，使脂肪细胞与人体的组织间隙加大，脂肪细胞逐渐与人体组织层次分离开来，有利于安全抽吸操作。肿胀麻醉液越接近人体的体温，吸出的脂肪的成活率越高（建议采用37℃恒温箱制备肿胀麻醉液[9]，在注射局部肿胀液之前，应将肿胀液加热到37℃恒温保存，因为低温会改变凝血因子，增加术中出血概率，并且会引起凝血障碍。通过加热肿胀液、使用失温预防性步骤，可预防体温过低导致的感染、失血、心脏病发作等并发症，减少术后颤抖）。在脐和髂嵴处做切口，在标记区沿皮纹方向切开约0.4 cm切口，通过小口径套管注入肿胀液于穿刺部位皮下脂肪层，浸润30分钟。脂肪移植供区以腰腹、后背为主，腰腹后背吸脂区，术野常规碘伏消毒，铺巾。先取仰卧位抽取腹部脂肪，再取俯卧位抽取侧腹、髋部、腰部、肩胛、后背脂肪。应用低压取脂（15～30 kPa）技术，采用20 ml/50 ml规格注射器，连接2.5 mm/3.0 mm口径、多侧孔、钝头取脂针，连接负压吸引装置抽吸脂肪组织；获取小颗粒脂肪和非结构性脂肪时，宜采用直径≤3 mm、侧孔0.8～1.6 mm的多侧孔、钝头取脂针获取脂肪。借助辅助器械“一种脂肪移植手术用注射器负压恒定固定片”，实现用20 ml注射器稳定保障在脂肪颗粒成活率最高的5 ml负压下完成取脂手术[9]。取脂操作完成后，使用负压吸脂机抽吸适量脂肪，雕塑形体轮廓，目标部位包括侧腹、髋部、和肩胛部位。脂肪组织颗粒获取后，采用静置沉淀法，将装有颗粒脂肪组织的注射器置于试管架上进行静置，加入适量生理盐水或林格液冲洗后静置沉淀30 min，待混合物分层后，去除上层脂滴及下层液体，将中层的脂肪收集备用。此过程尽量缩短脂肪组织的离体时间；脂肪组织离体应迅速放入4℃环境中无菌低温保存，降低组织代谢，缓减缺血缺氧导致的细胞损伤；全封闭制备并存储脂肪[9]。患者取俯卧位进行脂肪移植。髋部弯曲，臀区呈“折叠刀”样弯曲位置。移植前，运用“经皮针刺筋膜切开术”对臀部外上象限臀凹畸形部位移植受区瘢痕皮下粘连的部位进行预处理。使用5 ml注射器，搭配14 g锐针作为臀部纤维化瘢痕区的切开工具，远端开始，向近端用针头的尖部刺入皮肤,“点状穿刺剥离”松解移植受区的块状、条索状瘢痕组织，形成交错的划痕缺口，小空间撑开皮下组织操作平面，释放瘢痕与真皮网状层、皮下、筋膜组织的纤维化粘连。对纤维瘢痕化严重的束状挛缩带，以及纤维化变性挛缩区域，应用60 ml注射器，搭配3 ml规格“V形剥离器”（图2），释放真皮和目标区域深筋膜之间的纤维粘连[10]。在瘢痕组织移植受区皮下层，创建若干个带微小血管蒂支架的“蜂巢状”组织腔隙，搭建脂肪移植受区皮下层有氧空间架构，重建组织腔隙，确保单次脂肪移植输注的微粒圆球半径1～2 mm，实现移植脂肪组织与瘢痕组织移植受区空间的接触表面积的最大化，为移植区建立良好血运空间打下基础。以无菌纱布压迫止血。移植时，臀部专用的2.5 mm扁口手术针（图3）进行移植注射，钝性剥离同时增加安全性，脂肪组织存活率高[7]。臀区脂肪注射入路采用臀间沟-腰骶结合部入路，顺着臀大肌平行于肌肉的角度入路，从操作安全性出发，入路角度应＜30°，可降低血管损伤的概率。在臀区脂肪注射操作时的重要动作要领是使用连续的动作，多次重复注射。注射深度和层次：臀区脂肪注射层次仅限皮下层，适量均匀注射，严禁臀区深层及肌肉内注射。考虑东方女性对臀区形态美的追求，且单纯的皮下脂肪层和肌膜浅层的填充量就足以达到患者的目标，因此临床中常行皮下层的脂肪填充。另外，结合臀区皮下韧带结构（皮肤坐骨韧带、皮肤骶骨韧带）的解剖，臀区中外区皮下层注射相对安全[9]。注射完成后轻柔按摩，使脂肪均匀分布。缝合切口，并在术后使用加压服，术后第3天逐渐恢复正常活动。

1.3 结果

双侧臀部脂肪移植量为686.9 ml，单侧脂肪移植量为393.45 ml，无严重不良反应发生。脂肪移植术后即刻臀部外观形态“良好”，术后3～40个月随访观察期间，双侧臀部外上象限臀凹低陷恢复正常，臀区外观恢复正常，臀区皮肤恢复平整；臀大肌区增生性瘢痕，在脂肪移植术后1个月出现明显软化，在脂肪移植术后10个月，恢复与周围组织相似的质地和一致性。在脂肪移植丰臀美容性治疗效果方面，术后即刻臀型整体凸度提升，外观圆润丰满，术后3个月腰臀比达到美学要求，腰臀腿美学轮廓线自然过渡衔接，臀区轮廓与整体形体轮廓协调美观，术后40个月随访观察期间，达到了预期手术目标（图4）。

2 讨论

20世纪80年代，由于大量使用青霉素＋苯甲醇肌注，导致了我国儿童臀肌挛缩症的高发。当时我国的医疗卫生水平比较落后，对于抗生素的使用监管不严，很多儿童出现感冒、发热后大都接受的是青霉素肌肉注射治疗，注射部位大多在臀部外上象限。为了缓解青霉素肌注后的疼痛，在当时大量使用苯甲醇作为青霉素的溶媒，但是在注射苯甲醇后容易刺激肌肉的肌膜以及筋膜肥厚、过度增生，同时引起肌肉组织变性坏死，导致胶原纤维玻璃样变、肌肉纤维瘢痕化等问题[1]。当注射部位真皮层附着在下面的深筋膜上时，就可能会出现影响美观的臀凹畸形。随着年龄增长，脂肪在病变畸形部位附近堆积，纤维组织以胶原在肌肉细胞外基质中过度积累，会使臀凹畸形问题更加突出。

在臀肌挛缩患者中，重度患者往往以体型瘦削、脂肪含量较少的居多，因为体型瘦削的人皮下脂肪少，在肌肉注射时不能有效地包裹吸收药液，从而使苯甲醇直接刺激到肌肉、肌膜以及筋膜组织，导致严重的挛缩病变。现有一种关于GMC发病的假说：由于小儿的臀肌较薄，对其进行小剂量多次注射或大剂量单次注射后，局部出现反应性炎症，使得臀肌之间腔隙内的压力明显增加，再加上反复的穿刺损伤和药物刺激，容易导致肌肉缺血缺氧坏死、肌肉组织纤维化，局部形成硬块等表现[1]。

“经皮针刺筋膜切开术”通过应用组织工程学原理，从臀部纤维化瘢痕区远端开始，采用“点状穿刺剥离”的方法松解移植受区的块状、条索状瘢痕组织，形成交错的划痕缺口，通过小空间撑开皮下组织作为操作平面，释放瘢痕与真皮网状层、皮下、筋膜组织的纤维化粘连，将臀肌慢性纤维化在体表形成的病理性增生性瘢痕转化为组织再生基质，通过一系列经皮切口和交错切口来扩大瘢痕组织/筋膜并使其变形，转化为若干个带微小血管蒂支架的“蜂巢状”组织腔隙，形成了适合脂肪移植组织成活带有小洞或缺口的移植受区支架，为脂肪移植提供了良好的受区空间。其具有微创、简单、自然、安全、有效的特点，可作为提高脂肪移植瘢痕修复手术的一种新型临床路径推广使用。

自体脂肪移植在软组织容积填充治疗方面历史悠久，临床上已积累了丰富经验。近年来，随着脂肪来源MSCs（adipose derivedstem cells，ADSCs）应用的开展，自体脂肪移植的治疗范围进一步扩大[11-12]。早期自体脂肪移植的治疗目的仅是填充软组织凹陷。随着这一技术手段的不断成熟，其逐步扩展到了整形外科、修复重建外科和美容外科等领域，如皮肤肌腱粘连治疗、瘢痕治疗、身体塑形等[8]。从自体脂肪移植的适应证来看，自体脂肪移植可矫正体表软组织缺损或凹陷畸形，并进行体表轮廓重塑为主的美容性治疗，如面部轮廓重塑、丰乳、丰臀等，同时可进行年轻化治疗[8],如面部容积补充、手背容积补充等，效果自然且长期有效。目前，自体脂肪移植的治疗领域延伸到了干细胞治疗和再生医学的范畴[8]。自体脂肪组织修复与再生治疗的临床研究成果不断增加，包括改善纤维化的治疗（增生性瘢痕、移植皮片挛缩等[8]）、改善色素沉着的治疗（瘢痕色素沉着[8]等）。

我院引入脂肪技术进行美化治疗青霉素注射性臀肌挛缩（GMC）臀凹畸形1例，在临床操作中证实了自体脂肪移植开放性臀肌挛缩松解手术术后青霉素注射性臀肌挛缩臀凹畸形美学矫正中的作用，通过应用臀区经皮针刺筋膜切开术，结合脂肪移植、吸脂塑形分别进行病理性治疗和脂肪移植丰臀美容性治疗，重塑臀部体表轮廓，疗效确切，操作方便，手术创伤小，术后恢复快，术后遗留瘢痕小，美容效果好，患者更容易接受，符合当今美容外科微创治疗的潮流，适合推广应用。