PDCA管理对乳腺对比增强能谱X线图像质量的影响研究

陈坜桃，杨 行，张雪琴，李嫚婕

四川大学华西医院 放射科，四川 成都 610041

PDCA循环管理是美国质量管理专家休哈特博士1930年首先提出的，由戴明博士进行采纳推广，是通过计划(plan)、实行(do)、检查(check)、处理(action)进行循环管理的有效方法，也是质量管理的一种基本方法[1]。乳腺对比增强能谱X线摄影(contrast enhancement spectral mammography，CESM)是一种通过使用对比剂突出显示血流信号强化区域来实现乳腺癌检出的一种新型技术[2]。目前，乳腺对比增强能谱X线摄影作为一种新兴的摄影技术逐渐被广泛应用于乳腺疾病的检查和诊断中。在现有的数字化乳腺摄片基础上，如何更好地提高CESM图像质量，避免由于图像质量引起的漏诊、误诊，降低重拍率，获得高质量的图像，为临床提供有价值的影像诊断依据十分重要。本文在常规乳腺X线摄影标准[3]下，研究了PDCA管理对乳腺对比增强能谱X线图像质量的影响。

1 计划阶段

1.1 CESM摄影的现状分析及存在的问题

CESM是通过上臂静脉注射对比剂后进行高低能量曝光，经后处理后获得类似常规X线摄影的低能图和突出显示强化病灶的减影图。减影图突破常规乳腺X线摄影中正常腺体组织和病变重叠的局限性，将病灶的血供情况良好显示，提高诊断的敏感度、特异度和准确度[4]。在乳腺对比增强能谱X线摄影过程中，因各种因素，如摄影前准备、体位摆放、特殊情况下摄影条件的应用等都可能造成图像质量问题，出现误诊、漏诊，以及不能满足临床诊断需求的情况。

1.2 数据资料

选取我科2019年2月～7月行乳腺对比增强能谱X线摄影患者134例进行本研究,患者均为女性，年龄28～65岁。检查前签署乳腺X光增强摄影知情同意书，家属全程陪同检查。排除标准：妊娠期和哺乳期患者；功能不全或有损害者；一些系统性疾病(如甲状腺功能亢进)的禁忌症患者；碘造影剂过敏患者；乳腺假体植入者。

1.3 检查方法

采用美国GE Senographe Essential全数字乳腺机，增强采用含碘370 mg/mL的碘海醇，剂量为1.2 mL/kg。通过高压注射器以3 mL/s的流速注入上臂静脉，在注入造影剂后的2 min后，依次对双侧乳房头尾位(CC)和内外斜位(MLO)进行高低能量双曝光，每例患者的摄片过程在7 min内完成。通过后处理,每个体位可分别获得低能图和减影图。

1.4 图像质量评价方法

两位高年资放射科乳腺亚专业影像医师通过双盲法对摄影图像质量进行评估，若诊断结果出现分歧，则通过讨论达成一致。根据美国放射学院(ACR)乳腺摄影质量保证委员会制定的乳腺摄影质量标准(mammography quality standards act，MQST)[5]作为参考进行综合分析。甲级片：图像整体显示，乳头在切线位上，乳腺皮肤无人为皱褶影像，对比度清晰度好，无异物及运动伪影，强化病灶显示清楚。乙级片：图像整体显示，乳头呈切线位、图像中有皱褶伪影，轻微呼吸伪影，无异物及运动伪影，清晰度欠佳，强化病灶显示基本清楚，满足基本诊断。丙级片：2项以上不符合甲级片标准，如图像显示不全、运动伪影、异物影、病灶显示不清等无法满足诊断要求。其中，甲级及乙级片可满足临床诊断定义为优片，丙级片无法满足临床诊断要求，定义为差片，统计乳腺对比增强能谱X线摄影图像优质率。

1.5 调查结果

PDCA循环管理前CESM优质图像为108例，图像的总优质率80.6%(108/134)。比期望优质率90%略低。

1.6 分析产生问题的主要原因和影像因素

由放射科质量管理控制小组对图像问题进行分析，CESM图像质量不佳主要表现为异物伪影、图像皱褶产生、呼吸运动伪影、机器状况伪影、身体其他部位遮挡、体位不标准等。将以上造成图像优质率差的原因按照检查患者、操作技师、设备及管理分类画出鱼骨分析图[6]，如图1所示。

图1 乳腺对比增强能谱X线摄影图像优质率低鱼骨分析图

2 实施阶段

通过认真分析鱼骨图主要影响因素，采取以下措施对存在问题进行控制。

(1)提高放射乳腺技师的操作水平和工作经验：每周四下午由放射科质量管理控制小组对CESM图像存在的问题进行讨论和综合分析；每周由技师长和高年资乳腺亚专业技师对操作技师进行半小时及以上的操作规范讲解和培训，包括机器的熟练操作、标准摄影体位、压迫技术等。

(2)加强操作技师的操作责任心：检查前核实患者申请并询问病史；检查过程注意事项交代；耐心与患者交流，并告知压迫时可能带来的疼痛与不适，尽量减轻患者的紧张情绪。

(3)设备维护：每周五检查完成后进行机器校正和断电大关机1 h；注意机房内温湿度的调节和控制；建立定期的设备保养维修制度。

3 检查阶段

按照上述计划对CESM图像优质率的各因素及问题进行改进后，再进行乳腺对比增强能谱X线摄影，选取2019年8月～12月CESM图像141例作为对照组。

3.1 调查结果

PDCA管理后CESM优质图像129例，图像总优质率为91.5%(129/141)，高于期望优质率值90%。

3.2 统计学方法

使用SPSS 20.0软件对表1中的数据进行χ2检验，计数资料采用例数和百分比表示。检验水准α=0.055。

3.3 数据分析

PDCA管理前图像的优片比例为80.6%，PDCA管理后图像的优片比例为91.5%，PDCA管理前后CESM图像优质率明显提高，具有显著性差异(χ2=6.845，P=0.009)，见表1。

表1 CESM检查PDCA前后优质率对比

3.4 乳腺对比增强能谱X线图像影像学表现

根据摄影图像标准，CESM图像示例如下：对比度佳，无伪影干扰，无皮肤皱褶(图2)；运动、呼吸伪影(图3和图4)；图像皱褶伪影(图5)；造影剂飞溅处理不当伪影(图6)。

图2 a.标准CC位; b.标准MLO位

图3 a.运动伪影；b.伪影消除，达到诊断要求

图4 a.呼吸伪影; b.伪影消除

图5 a.皱褶伪影; b伪影消除

图6 a.CC位造影剂伪影; b.MLO位造影剂伪影; c.CC位伪影消除; d.MLO位伪影消除

4 讨论

目前,数字化乳腺X线摄影是诊断乳腺疾病最广泛的检查方式之一[7]，而乳腺对比增强能谱X线更是近几年基于常规乳腺X线摄影的一项新技术，与常规乳腺X线相比，CESM对乳腺疾病的检出有更高的敏感性和特异性[8]。因此,为了给临床提供更精准、更科学的影像学依据，PDCA对CESM图像质量的控制管理尤为重要,主要通过以下几个方面改进：

(1)认真核对患者信息，询问并了解病史，认真解读并指导患者签署乳腺X线增强摄影同意书，告知患者摄影要求和注意事项。摄影前由护士将对比剂注入同时告知患者身体会产生轻微发热症状属正常现象，让患者知晓在摄影过程会有压迫板挤压，可能会引起轻度不适，一般可忍耐，消除患者的紧张情绪。嘱咐患者去除上衣、乳房表面异物、耳环，若头发过耳要尽量往后绑住，避免产生异物影像。

(2)乳腺对比增强能谱摄影的成像程序是从注射对比剂开始计时，对比剂注入2 min后开始摄影并获取图像，全部图像获取时间5 min，整个过程持续约7 min[9]。操作时间紧凑，因此，在护士注入对比剂前，应做好摄影前准备。告知患者此检查需要高低能曝光采集图像，相对常规乳腺X线检查曝光时间长，需患者在乳腺压迫曝光过程中尽量控制身体和屏气，避免产生呼吸和运动伪影。

(3)由于机房空间有限，因此，在高压注射器的摆放上应尽量与机器保持一定距离，同时对比剂注射完成后应搽试检查设备(压迫板和探测板)，避免高压注射管道与针帽连接处断开时对比剂溅落到检查设备上，导致对比剂在所得图像上显影引发误诊。给药侧的手臂尽量选择在最后来触摸乳腺(斜位投照时需用手将未压迫侧乳腺往外牵拉)，避免造影剂滴落在乳腺皮肤上，引发造影剂伪影。

(4)体位不当除了技术老师操作不当外，患者紧张身体无法放松也是主要原因，其压迫是乳腺摄片中非常重要的技术环节，压迫过程应降低压迫速度，边压迫边疏导患者身体放松。技术老师在对乳腺进行压迫时，应充分将乳腺组织向乳头方向牵拉推开，可有效减少皮肤产生皱褶，也能减少X线照射剂量，降低散射线，改善图像质量。同时加压过程应随时询问患者的疼痛情况，保证患者在整个摄片过程中的舒适度。ACR建议压迫系统提供压力应在111～200 N之间[10]。

(5)压迫完成后应嘱咐患者尽量配合，CC位时双肩尽量外展，MLO位时对侧肩部外展，对侧手将未检乳腺往外后方牵拉，下颌部稍微抬高后仰，确保投射野内无其他组织遮挡，避免产生异物伪影。尽量保持身体固定，曝光前嘱患者屏气减少运动呼吸伪影。

(6)当乳腺太小，腺体组织压迫厚度太薄(<30 mm)时，自动条件曝光下图像会出现白板情况(具体原因不清)，调整为手动条件进行曝光后可获得优质图像。因此，在遇到较薄腺体时应注意压迫厚度，灵活选择。

(7)每天的上岗人员对检查设备进行检测，记录当天机器状况、温度、湿度。定期配合物理工程师进行检测，做好检查设备的维护和保养，保证设备稳定性，严格质量控制和质量保证[11]，避免设备原因导致的图像伪影。

综上所述，PDCA管理的应用使CESM图像优质率明显提高，可更好地保证图像质量。PDCA管理能提高技师的责任心，并增强自身的经验，提高操作水平，令技师养成良好的操作习惯，避免因图像质量问题需重复摄影而带来的辐射风险，同时也可避免重复拍摄导致错过对比剂显示的最佳时间，减少漏诊、误诊，提高诊断的准确性。因此，通过PDCA的循环管理，能够不断发现问题并加以总结改进[12]，可让受检者的辐射风险降到最低[13,14]，同时,提高CESM的图像质量，通过严格的质量把控，尽量使每一次的乳腺增强图像符合影像诊断要求[15-18]，提高诊断的准确性，为临床医师提供进一步诊断的更精准可靠的科学依据。