分段切断部分内括约肌联合肛门成形术治疗环状混合痔的临床疗效观察*

杨军义，毛红，康进，陈敏，陈朝晖，赵希忠，赵强，唐平，周国华，梁艺

1 四川省第二中医医院肛肠科 四川成都 610031

2 成都中医药大学临床医学院 四川成都 610075

3 成都中医药大学附属医院肛肠科 四川成都 610075

4 成都医学院第一附属医院肛肠科 四川成都 610500

5 四川省安岳县中医医院肛肠科 四川安岳 642300

6 四川省汉源县中医医院外二科 四川汉源 625302

环状混合痔是痔发展较重时的表现，属于复杂性痔，国家中医药管理局将其列为肛肠科难治病之一，多见于肛门括约肌肥厚的中老年人、女性及体弱多病者，非手术治疗环状混合痔非常困难[1]，环状痔手术较为复杂，如何尽可能多切除病变组织并同时保护肛门功能，是长期以来困扰术者的一个难题。毛红教授在继承已故四川省名中医徐廷翰教授学术经验“翼形切缝结扎内注术”的基础上[2]加以改良，采用分段切断部分内括约肌联合肛门成形术治疗环状混合痔取得了良好的疗效[3]。本研究回顾性分析2015年1月至2018年12月国内3家三级甲等医院收治的315例行手术治疗的环状混合痔患者的临床资料（四川省第二中医医院135例、成都中医药大学附属医院80例、成都医学院第一附属医院100例），比较分段切断部分内括约肌联合肛门成形术和外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2018年12月四川省第二中医医院、成都中医药大学附属医院、成都医学院第一附属医院收治的315例行手术治疗的环状混合痔患者的临床资料，其中：男性131例，女性184例；年龄18～80岁，患者平均年龄（61.9±13.2）岁。315例患者中，170例（四川省第二中医医院肛肠科80例、成都中医药大学附属医院肛肠科40例、成都医学院第一附属医院肛肠科50例）患者行分段切断部分内括约肌联合肛门成形术，归为观察组；145例（四川省第二中医医院肛肠科55例、成都中医药大学附属医院肛肠科40例、成都医学院第一附属医院肛肠科50例）患者行外剥内扎术，归为对照组；两组患者性别、年龄、BMI、合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过3家医院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署手术知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～80岁。（2）根据1994年中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠科病证诊断疗效标准内容，符合环状混合痔诊断标准。（3）住院行手术治疗患者，无手术禁忌证。排除标准：（1）合并其他肛门直肠疾病，包括肛裂、肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂、感染性疾病等。（2）合并有心血管、肝、肾和血液系统等严重基础疾病，恶性肿瘤，结核。（3）合并痢疾及严重腹泻。（4）合并尿失禁。（5）妊娠期或哺乳期妇女。（6）精神疾病患者。（7）侵入性器械治疗患者。（8）术后随访脱落者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 行分段切断部分内括约肌联合肛门成形术[3-5]，采用腰麻联合硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，先将环状混合痔分为数个独立痔区，然后沿肛门后侧作一纵向切口，上至齿状线，下至肛缘，切断松解部分（肥厚）内括约肌纤维（内括约肌切断厚度为0.2～0.3 cm，不宜超过0.5 cm），切除皮下病变组织；扩肛至肛门可容纳四指，修剪切口创缘，用4号线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出全层缝合，横行缝合切口使纵切口变成横行切口，一般缝合3～4针。节断“V”形切除各外痔和其下静脉丛至齿状线下0.5 cm处，部分切断内括约肌，齿状线下方尽量保留，然后用中弯血管钳经切口顶端外痔根部和相应内痔下部钳夹丝线“8”字缝扎，修剪残端，去除多余的肛周皮瓣。同法处理其他高突部分混合痔。在相两邻结扎点间可作一减压切口。术中指诊可容两指顺利进入。手术示意图见图1。

图1 手术过程示意图（此图为作者团队绘制）

1.3.2 对照组 行外剥内扎术。

1.3.3 术后处理 两组术后予以局部封闭注射治疗，注射混合液配制：5 mL 0.75%盐酸罗哌卡因注射液+5 mL 2%盐酸利多卡因注射液+1 mL 1%亚甲基蓝注射液。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期指标 观察记录两组手术时间、术中出血量、创面愈合时间及术后第1天、第3天及第7天的创面疼痛程度。创面愈合判定标准：肛缘及肛门处切口愈合。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，分值范围0～10分，评分越高代表疼痛越明显。

1.4.2 术后并发症 观察并记录术后2周内并发症（迟发性便血、肛缘水肿、肛门坠胀、尿潴留、粪便嵌塞及切口感染）的发生情况。

1.4.3 肛门功能 比较两组术前、术后2周、术后24周及术后48周的肛门功能（肛门狭窄程度及肛管直肠压力）。

（1）采用肛门狭窄程度评分评价肛门狭窄程度[6]：①肛门能顺利通过示指，排粪顺畅，无疼痛不适感为无狭窄，0分；②肛门可勉强通过示指，排粪较顺畅，无明显疼痛为轻度狭窄，2分；③肛门只能通过示指首节，排粪较困难费力，感觉肛门疼痛为中度狭窄，4分；④肛门只能通过小指，排粪困难费力，肛门疼痛明显为重度狭窄，6分。

（2）采用ZGJ-D3型肛肠压力检测仪测定肛管静息压和肛管最大收缩压评价肛管直肠压力。

1.4.4 排粪顺畅程度 应用便秘患者临床评分系统（Cleveland clinic score，CCS）评价术前、术后2周、术后24周及术后48周的排粪顺畅程度。CCS评分：根据排粪频率、排粪困难程度、排粪不尽感、腹痛、排粪时间、需要帮助的类型、每24 h有便意而解不出来的次数及便秘病程这8个与便秘有相关性的条目进行评分[7]，得分越低代表排粪越顺畅。

1.5 随访

采用门诊复诊和电话方式进行随访，了解患者术后总体肛门功能变化、排粪顺畅程度、术后并发症等情况。随访时间截至2019年12月。

1.6 统计学分析

采用统计软件SPSS 22.0进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验或重复测量方差分析进行比较。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组创面愈合时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后第1天的创面VAS疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后第3天和第7天，观察组的创面VAS疼痛评分较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标比较 ±s

表2 两组围手术期指标比较 ±s

组别观察组（n=170）对照组（n=145）tP手术时间/min 38.5±11.3 38.1±10.6 0.322 0.748术中出血量/mL 13.9±5.2 13.5±5.5 0.663 0.508创面愈合时间/d 12.6±2.4 18.5±1.7 24.770 0.001术后创面VAS疼痛评分/分术后1天3.1±0.6 3.2±0.4 1.709 0.088术后3天3.8±1.0 4.7±0.8 8.716 0.001术后7天2.3±0.7 4.1±1.3 15.598 0.001

2.2 两组术后并发症比较

两组均无切口感染发生病例，且两组迟发性便血、肛门坠胀发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组术后肛缘水肿、尿潴留、粪便嵌塞发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症比较 n（%）

2.3 两组肛门功能比较

2.3.1 两组肛门狭窄程度评分比较 两组肛门狭窄程度评分经重复测量方差分析，结果显示时间效应可以影响肛门狭窄程度评分（P＜0.05），时点与组别之间存在交互效应（P＜0.05）。简单效应结果显示，两组术前肛门狭窄程度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周、24周及48周，观察组的肛门狭窄程度评分均低于对照组（均P＜0.05）。与术前相比，两组术后各个时点的肛门狭窄程度评分均降低（均P＜0.05），两组肛门狭窄程度评分均在术后48周降至最低水平。见表4。

表4 两组肛门狭窄程度评分比较 分，±s

表4 两组肛门狭窄程度评分比较 分，±s

与对照组比较，△P＜0.05；与术前比较，*P＜0.05；与术后2周比较，&P＜0.05；与术后24周比较，#P＜0.05。与对照组比较，△P＜0.

组别 术前 术后2周 术后24周 术后48周观察组（n=170）对照组（n=145）时点时点×组别2.9±1.2 2.8±1.3 F=312.716，P＜0.001 F=6.813，P=0.001＜0.05 1.9±0.6△*2.4±1.1*1.3±0.5△*&1.8±0.7*&0.7±0.3△*
.2±0.2*&#

2.3.2 两组肛管静息压与肛管最大收缩压比较 经重复测量方差分析，结果显示时间效应可以影响肛管静息压（P＜0.05），且时点与组别之间存在交互效应（P＜0.05）；时间效应不影响肛管最大收缩压（P＞0.05），且时点与组别之间不存在交互效应（P＞0.05）。简单效应结果显示，两组术前肛管静息压比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后2周、24周及48周肛管静息压均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。观察组术后2周、24周及48周肛管静息压较术前均降低（均P＜0.05），但术后各个时点肛管静息压比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；对照组手术前后各个时点肛管静息压比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5、表6。

表5 两组肛管静息压比较 kPa，±s

表5 两组肛管静息压比较 kPa，±s

与对照组比较，△P＜0.05；与术前比较，*P＜0.05；肛管静息压正常值参考范围：9～25kPa。

组别 术前 术后2周 术后24周 术后48周观察组（n=170）对照组（n=145）13.5±3.0 14.0±4.2 11.2±2.5△*13.0±4.2 10.4±1.9△*12.9±3.9 10.6±2.1△*12.9±3.6 F=25.229，P＜0.001 F=5.951，P=0.001＜0.05时点时点×组别

表6 两组肛管最大收缩压比较 kPa，±s

表6 两组肛管最大收缩压比较 kPa，±s

肛管最大收缩压正常值参考范围：大于10 kPa。

组别 术前 术后2周 术后24周 术后48周观察组（n=170）对照组（n=145）时点时点×组别25.1±5.5 25.3±5.4 F=0.287，P＞0.05 F=0.535，P＞0.05 24.6±5.1 25.5±4.9 25.1±5.1 25.0±5.3 24.7±4.7 25.0±5.1

2.4 两组排便顺畅程度比较

经重复测量方差分析，结果显示时间效应可以影响CCS评分水平（P＜0.05），时点与组别之间存在交互效应（P＜0.05）。简单效应结果显示，两组术前及术后2周CCS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组术后24周及48周的CCS评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与术前相比，两组术后各个时点的CCS评分均降低（均P＜0.05），其中观察组在术后48周CCS评分降至最低水平，对照组在术后24周CCS评分降至最低水平。见表7。

表7 两组CCS评分比较 分，±s

表7 两组CCS评分比较 分，±s

与对照组比较，△P＜0.05；与术前比较，*P＜0.05；与术后2周比较，&P＜0.05；与术后24周比较，#P＜0.05。

组别观察组（n=170）对照组（n=145）时点时点×组别术前7.9±3.1 7.7±2.5 F=294.217，P＜0.001 F=36.351，P＜0.001术后2周6.2±2.1*6.2±2.7*术后24周2.8±1.1△*&4.3±1.5*&术后48周2.0±0.8△*.5±2.0*&

3 讨论

痔是临床上最常见的肛肠疾病，一般人群中约5%存在痔相关症状[8]，女性的发病率（67%）较高[9]，发病率随着年龄的增长而升高。若混合痔围绕直肠肛管一周即称为环状混合痔[10]，占肛门直肠疾病的87.5%[11]，因环状混合痔患者具有肛周痔核连续生长，且痔核分布、数量及大小无明显差别的特点，其手术治疗方式仍是当今研究的热点和重点。最经典的术式外剥内扎术仍被广泛应用，但难以权衡彻底治疗与肛门功能保护，术后存在肛门狭窄、疼痛明显、肛周水肿以及皮赘残留等不足[12]。而分段切断部分内括约肌联合肛门成形术则有利于达到肛周病变组织切除与肛门功能保护之间的平衡，提升治疗效果[3-5]。

本研究对比分析了分段切断部分内括约肌联合肛门成形术和外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效，结果发现两组在手术时间和术中出血量方面比较差异均无统计学意义，但是分段切断部分内括约肌联合肛门成形术可以缩短创面愈合时间，并减轻术后疼痛程度。在术后并发症方面，两组均无发生切口感染病例，且两组迟发性便血、肛门坠胀发生率比较差异均无统计学意义。而观察组术后肛缘水肿、尿潴留、粪便嵌塞发生率低于对照组，其中肛缘水肿发生率的降低可能与观察组术式既可保留皮肤黏膜桥和肛垫组织，又可减轻内括约肌和黏膜的张力，彻底切除病变组织的同时又预防了括约肌痉挛有关。

静息状态下，肛管静息压主要由内括约肌与外括约肌共同作用产生；肛门主动收缩时，肛管最大收缩压由盆底肌、外括约肌共同作用产生[13-15]。故静息状态及收缩状态下所测得肛管压力可反映内、外括约肌及盆底肌的功能状况。本研究中，观察组肛管静息压（术后2周、术后24周及术后48周）和CCS评分（术后24周、术后48周）均较对照组降低。分段切断部分内括约肌联合肛门成形术可扩大肛门黏膜皮肤周径，减轻内括约肌和黏膜的张力，改善肛管内顺应性和排粪顺畅程度，且对括约肌的损伤较小，利于保护患者术后肛门功能。

综上所述，分段切断部分内括约肌联合肛门成形术治疗环状混合痔有缩短创面愈合时间、减轻术后疼痛、减少术后并发症和保护肛门功能等优势，具有良好的临床应用价值。