经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的临床效果及对患者预后的影响

林榕镔 尹金铭 林家永 吴贵洲

腰椎间盘突出症是由髓核退行性病变或外伤引起的一种腰椎疾病，髓核病变刺激纤维环外层及后纵韧带，并经窦椎神经，使患者出现下腰部疼痛，还可伴随臀部疼痛，同时破裂的椎间盘产生化学性质的刺激，导致神经根发生化学性炎症，增强对疼痛的敏感性，从而发生下肢放射痛[1]。腰椎间盘突出症患者随着病情的发展疼痛越来越剧烈，严重影响患者生活质量。目前，临床可采用非手术和手术两种治疗方式，非手术治疗具有一定的局限性，只能缓解或治愈膨隆型突出、Schmorl结节类型的患者，难以改善脱垂游离型或突出型椎间盘突出患者的病情[2]。而手术治疗，可有效治愈病情严重的患者。在手术治疗中，传统切除手术容易对患者脊神经造成伤害，而经皮椎间孔镜手术可以弥补传统手术的不足，既能提高手术效率，又能保证治疗效果[3]。鉴于此，本文探讨经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的效果及对预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年4月-2020年2月于笔者所在医院治疗腰椎间盘突出症的80例患者。纳入标准：（1）符合世界卫生组织对腰椎间盘突出症的诊断标准，即感觉障碍、肌力下降、腰椎侧凸、腰部活动受限；（2）符合手术指征，即腰椎间盘突出导致的坐骨神经痛、复发性椎间盘突出、椎间孔狭窄；（3）治疗依从性良好。排除标准：（1）合并椎体不稳；（2）脊柱畸形、额脊较高；（3）椎间盘钙化；（4）交流障碍或智力障碍。根据其选择的手术治疗方法不同进行分组，将采用显微内镜下后路腰椎间盘切除手术治疗的患者纳入参照组（40例），将采用经皮椎间孔镜手术治疗的患者纳入研究组（40例）。研究组男18例，女22例；年龄60～78岁，平均（67.89±4.26）岁；椎间盘突出类型：脱出型19例，中央型21例；手术节段：L5～S1段23例，L4～5段17例。参照组男22例，女18例；年龄61～80岁，平均（67.68±4.35）岁；椎间盘突出类型：脱出型20例，中央型20例；手术节段：L5～S1段22例，L4～5段18例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经过医院伦理委员会审核，且所有患者对本研究知情，并签署同意书。

1.2 方法

术前准备：首先，向患者讲解手术流程、注意事项，做好患者心理工作，使其保持平稳心态，积极配合治疗。其次，备好DSA设备、可透射线的手术床、射频机以及内镜系统等全套的操作器械与设备。然后，患者取健侧卧位，让髓核突出朝上，腰下垫长形圆枕，若对L5/S1节段进行手术，需给予2个圆形枕，头部垫枕，双腿间垫软垫，稍屈曲，确保患者椎间孔尽量伸展，并将患者双腿绑带固定。手术期间，应向患者沟通交流，做好说明工作，以得到患者的积极配合。

手术方法：参照组患者行显微内镜下后路腰椎间盘切除术（MED），给予硬膜外麻醉，经16 mm左右工作套筒，直接导入内窥镜与手术器械，并于黄韧带上下椎板间开窗，切取突出椎间盘组织。研究组进行经皮椎间孔镜手术。首先，给予患者局部麻醉，再行椎间盘造影，借助穿刺针将导丝置入病变椎间盘中，退出穿刺针，留置导丝，手术到行8 mm左右切口，插进导杆除去小关节突远端的增生骨质和局部上关节突。然后，扩大椎间孔，行C型臂透视，确定环锯位置。然后，置入环锯于椎间盘水平、神经根下方，并将椎间孔镜放进通道，调节水流量及压力，采用髓核钳取出髓核组织，暴露神经根，消融纤维环裂缝的肉芽组织和神经末梢。最后，向椎间孔注射7 mg复方倍他米松。术后1个月内避免负重及扭转身体，由专业医生教授腰椎稳定训练。

1.3 观察指标及评价标准

（1）对比两组手术时间、手术出血量、切口长度。（2）采用Macnab评分法进行疗效评价：术后症状已完全消失，活动自如，评为优；存在轻微症状，活动轻微受限，评为良好；症状有所缓解，但活动受限，评为尚可；患者在治疗前后症状并无明显差别，甚至病情加重，评为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。（3）采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者手术前、手术后3个月的疼痛情况，使用一条长10 cm的标尺，长度分别代表为0～10分，0分代表无痛，10分代表剧痛，让患者在标尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医生依据其标出的位置进行评估，分数越高，则表示疼痛程度越高。

1.4 统计学处理

使用SPSS 20.0统计学软件对本次研究数据进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、手术出血量、切口长度比较

研究组手术时间长于参照组，手术出血量少于参照组，切口长度短于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、手术出血量、切口长度比较 （±s）

表1 两组手术时间、手术出血量、切口长度比较 （±s）

组别 手术时间（min）手术出血量（ml）切口长度（cm）参照组（n=40） 52.26±4.78 77.23±12.79 1.85±0.16研究组（n=40） 66.19±6.94 16.79±3.44 0.81±0.22 t值 5.351 9.341 10.863 P值 0.018 0.011 0.009

2.2 两组治疗效果比较

研究组治疗优良率（85.00%）高于参照组（65.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗效果比较 例（%）

2.3 两组手术前后VAS评分比较

术前两组VAS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组VAS评分均低于术前，且研究组评分低于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后VAS评分比较 [分，（±s）]

表3 两组手术前后VAS评分比较 [分，（±s）]

组别 术前 术后 t值 P值参照组（n=40） 7.53±0.47 4.24±0.69 12.831 0.001研究组（n=40） 7.48±0.52 2.67±0.23 35.062 0.001 t值 0.200 10.384 P值 1.230 0.009

3 讨论

腰椎间盘突出患者接受保守治疗虽能获得一定的疗效，但病情严重的患者仍需要接受手术治疗。显微内镜切除手术会对患者脊柱骨性结构和结构造成破坏，创伤性比较大，术后患者易出现腰背部疼痛，不利于患者预后恢复[4]。经皮椎间孔镜属微创手术，应用于腰椎间盘突出症中，取得良好效果，该术式能够精确清除椎间盘，且不触及周边健康组织，即可保持纤维环的完整性，又能保持脊柱的稳定性，所有该术式对患者机体的创伤非常小，且效果很好[5-6]。

本研究中，研究组手术时间长于参照组，手术出血量少于参照组，切口长度短于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），这是因为内镜腰椎间盘突出切除术在监视器上放大影像，可以快速找到病变腰椎间盘，但该术式切口较大，同时采用手术刀直接切除突出椎间盘，故造成出血量增多[7]。而经皮椎间孔镜手术在应用显微内窥镜基础下，通过消融突出及脱垂髓核组织，并将椎间盘内已退变的髓核组织热凝成形，能够修复破裂纤维环，以保留椎间盘功能，同时还能借助内窥镜辨别各种组织、神经根、硬膜囊与突出的联系，可避免对周围组织造成损伤，解决神经根压迫，使手术操作更加准确，手术质量更高[8-9]。所以采用经皮椎间孔镜手术可减少患者出血量，手术切口短，但手术时间略长。本研究中研究组手术优良率（85.00%）高于参照组（65.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），这是因为经皮椎间孔镜手术通过间接降压的方式使髓核组织变小，可减轻神经根与硬膜囊的机械压迫，同时该手术不仅能减少对脊柱运动节段的干扰，避免硬膜外纤维化发生，还能有效去除钙化物质和增生骨赘，并保护神经节和神经根，从而显著提升临床治疗效果[10-11]。本研究结果显示术前两组视觉模拟疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后研究组视觉模拟疼痛评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这是因为经皮椎间孔镜手术不但能逐渐扩大椎间孔，使椎管神经充分暴露，减少对神经节和韧带的损伤，而且还能修复纤维环，保留椎间盘的生理功能，从而有效缓解患者腰椎疼痛感，促进腰椎功能的恢复，减轻术后疼痛[12]。

综上所述，经皮椎间孔镜手术可有效提高腰椎间盘突出症患者的临床疗效，且该术式造成的出血量小，还能减轻患者术后疼痛程度。