醒脑开窍针刺法结合康复训练干预脑卒中病人步态及平衡功能障碍的临床研究

柏 飞，陈 锐，史冬梅，李志梅

脑卒中为临床常见病、多发病，多数脑卒中病人在急性期过后会遗留肢体运动功能障碍，80%的脑卒中病人存在步行能力受损，40%～50%的病人在发病3个月后仍无法独立行走，甚至伴有偏瘫侧下肢肌肉痉挛、肌力下降，导致左右两侧肌张力不对称使身体重心偏移，增加了病人的跌倒风险[1]。本研究采用醒脑开窍针刺法结合康复训练治疗脑卒中病人下肢运动功能障碍，取得良好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 符合脑血管疾病的西医及中医诊断标准[2-3]，并经CT或磁共振成像(MRI)确诊。

1.2 纳入标准 年龄45～75岁，性别不限；符合上述诊断标准；存在偏侧下肢运动功能障碍，徒手肌力法检查患侧肌力≤3级；首次发病或既往有脑血管病史但无后遗症，病程2周至3个月；可借助工具独立行走5 m及以上；Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)评分≤45分；认知功能正常，简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)评分≥24分；自愿入组接受治疗，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 前庭或小脑功能损害；脑干损害；偏侧肢体失认；视听力或理解有严重障碍；存在严重的下肢关节疼痛、关节畸形、髋膝踝关节术史；其他神经肌肉疾病；或类风湿、骨折、外伤等严重影响下肢功能的疾病；下肢浅感觉功能障碍；近期服用过肌肉松弛药物；严重的内科疾病，如心、肝、肾功能衰竭。

1.4 临床资料 选取2017年5月—2018年5月郴州市第一人民医院收治的脑卒中病人64例，采用随机序列软件分为对照组和治疗组，各32例。治疗期间，对照组1例因出现脑出血退出，1例因搬家路远无法继续进行治疗退出；治疗组1例因不能接受针刺治疗而退出。共61例病人完成治疗，其中男40例，女21例；脑出血16例，脑梗死45例，高血压45例，糖尿病18例；既往有缺血性脑卒中史16例，出血性脑卒中史3例。两组病人性别、年龄、病变性质、身高等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.5 治疗方法 所有病人入院后根据各自情况给予常规内科基础治疗，包括控制血压、血糖、血脂、抗血小板等。除此之外，两组病人均给予康复训练疗法。在此基础上，治疗组给予醒脑开窍针刺法治疗。康复训练及针刺治疗均每日1次，每周6次，连续治疗4周。

1.5.1 康复训练方法 ①平衡训练：由医师指导病人渐次进行，首先从坐位平衡训练开始，逐渐过渡到站立位平衡训练，并通过改变支撑面大小、重心高度等方法，逐步增加训练难度，每次训练30 min。②步行训练：由医师指导病人利用平行杠进行，并在平行杆一端放置矫正镜，使病人能及时观察步态，每次训练30 min。③恢复关节活动度：病人卧位，医师牵张其受累关节，至可允许的活动极限，随后将该关节近端固定、远端牵拉，每次持续20～30 s，每组5～10次。④手法按摩：对患肢由远端及近端进行按摩，每次30 min。

1.5.2 针刺方法 采用醒脑开窍针刺法，主穴为人中、内关、极泉、尺泽、委中。再随症配以风池、完骨、翳风、阳陵泉、足三里、环跳、丘墟透照海等穴位。针刺方法：内关直刺0.5～1.0寸，行提插捻转泻法1 min；人中斜刺0.3～0.5寸，行雀啄手法，使眼球湿润或流泪为度；三阴交斜刺1.0～1.5寸，行提插补法以患肢抽动3次为度；极泉直刺1.0～1.5寸，施提插泻法，以患肢抽动3次为度；尺泽直刺1寸，施提插泻法，使手腕抽动3次为度；委中直刺0.5～1.0寸，施提插泻法，使下肢抽动3次为度；风池、完骨、翳风均刺向喉结2.0～2.5寸，施捻转补法1 min。环跳直刺2.0～2.5寸，以局部酸胀为度；阳陵泉直刺1.0～1.5寸，施提插补法1 min。足三里直刺1～2寸，提插捻转泻法，以局部酸胀或有放电感为佳。丘墟透向照海1.5～2.0寸，以局部酸胀为度。

1.6 观察指标

1.6.1 步态分析 采用Vicon步态分析系统对病人步态进行分析。测试前分别在病人的左、右髂前上棘，髂后上棘，大腿、小腿、膝关节、踝关节、脚趾、足跟处粘贴标记物(直径1.4 cm的荧光球)，共16个位点。先采集病人静止站立相的数据；然后让病人按日常行走模式在测试步道上直线匀速行走，采集行走相的数据。治疗前后均进行测试，病人共需行走3次，间隔时间为5 min，取3次均值，以获得各项步态参数的数值。

1.6.2 平衡功能评价 分别于治疗前后，采用Berg平衡量表和Tinetti平衡与步态量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment)评价病人的平衡能力。Berg量表共包含14项检查内容，每项0～4分，共计56分；分数越低则平衡功能越差。Tinetti平衡与步态量表用于评价病人坐、站、转身、坐过程中的动态平衡能力，共计16分。

1.6.3 跌倒风险评价 治疗前后应用起立行走计时测验(TUGT)和站起测验(CRT)评价病人的跌倒风险。进行TUGT测验时，受试者需从座位站起，正常步速行走3 m后折返并坐下，记录所需时间；以12 s为界，≤12 s提示较低的跌倒风险；>12 s提示较高的跌倒风险。进行CRT测验时，受试者需将两臂交叉置于胸前并快速坐起5次，记录所需时间；≤10 s提示较低的跌倒风险；>10 s或<5次提示较高的跌倒风险。

1.7 疗效评价标准 治疗前后，根据病人美国国立卫生研究院脑卒中量表评分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)变化评价治疗效果[4]。治愈：NIHSS评分降低≥90%；显效：NIHSS评分降低50%～89%；有效：NIHSS评分降低20%～49%；无效：NIHSS评分降低<20%或较治疗前上升。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表2)

表2 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后步态参数比较 两组因身高具有可比性，因此，其步长、步速、步频等无须进行校正，两组治疗后步长、步速、步频均较治疗前提高(P<0.05 或P<0.01)，特别是步速的改善尤为明显；且治疗组治疗后步长、步速、步频改善程度优于对照组(P<0.05)。两组治疗后支撑相百分比较治疗前降低(P<0.05)，而摆动相百分比较治疗前提高(P<0.05)，治疗组支撑相百分比、摆动相百分比改善程度优于对照组(P<0.05)。两组治疗后足廓清、足跟落地角度均较治疗前增大(P<0.05)，而脚尖离地角度较治疗前缩小(P<0.05)，且治疗组对足廓清和足跟落地角度的改善程度优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后步态参数比较(±s)

2.3 两组治疗前后平衡能力比较 两组治疗后BBS、Tinetti评分均较治疗前升高(P<0.05)，且治疗组BBS评分高于对照组(P<0.05)，两组治疗后Tinetti评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后平衡能力比较(±s) 单位：分

2.4 两组跌倒风险比较 两组治疗后跌倒风险TUGT和CRT时间均较治疗前明显缩短(P<0.05或P<0.01)；治疗组治疗后TUGT和CRT时间较对照组明显缩短(P<0.05)。详见表5。

表5 两组跌倒风险比较(±s) 单位：s

3 讨 论

脑卒中后偏瘫病人下肢运动功能异常是临床常见现象，这是由于病人运动模式改变导致的结果，是由于患肢肌群肌力改变使得髋、膝、踝关节活动受限造成的[5]。在髋关节主要表现为髂腰肌无力而臀大肌痉挛；在膝关节主要表现为腘绳肌无力而股四头肌痉挛；在踝关节主要表现为胫前肌无力而小腿三头肌痉挛；即由臀大肌、股四头肌、小腿三头肌这些伸肌痉挛导致的伸髋和踝背伸受限，使行走时出现代偿性屈髋和踝跖屈，从而出现明显的偏瘫步态[6]。髂腰肌无力而臀大肌痉挛使得髋关节最大伸展角度及屈曲角度均变小，导致下肢长度相对加长[7]。此外，髋关节活动障碍使其无法带动膝关节正常屈曲，股四头肌痉挛又引起屈膝困难，导致出现膝过伸，足尖踢地；胫前肌无力而小腿三头肌痉挛导致踝背屈障碍，形成足内翻，使得足跟无法正常落地，踝关节过度跖屈，造成踝关节不稳，进而影响身体平衡[8]。

脑卒中后肢体运动功能障碍是针刺的优势治疗病种，在临床获得广泛应用，产生良好效果，已被许多文献所证实[9-11]。脑卒中属于中医学“中风”的范畴，其病位在脑，又与心、肝、肾的关系尤为密切。石学敏院士创立的“醒脑开窍”针刺法，是针对中风病窍闭神匿、神不导气、元神无所依附、肢无所用的病因病机而设。临床应用该针法治疗脑卒中后肢体障碍疗效甚佳。组穴中内关为手阙阴心包经之络穴，且通阴维脉。心主血脉而藏神，因而针刺内关可调元神、通气血、健脑醒神，进而改善肢体运动功能[12]。三阴交为三阴经交会穴，能调理肝、脾、肾，故针刺三阴交能滋阴生髓、调理气血、安神补髓。极泉、尺泽、委中为局部取穴，可疏通经络，运行气血，能缓解局部肌肉痉挛，增强肌力，改善关节活动度。环跳是治疗下肢痿痹、半身不遂的常用穴位，根据腧穴的近部主治作用，还可调理骨盆、髋关节的气血经脉。阳陵泉为筋之会穴，具有壮筋的作用，故针刺阳陵泉可缓解肌肉痉挛。丘墟为足少阳胆经原穴，照海为足少阴肾经原穴，通阴跷脉，丘墟透照海可沟通阴、阳经气，达到通经活络、运行气血的目的。以上诸穴合用，可达到醒神开窍、通调元神、疏通经脉、调和气血的功效，以利于痿废功能的康复，因而能缓解脑卒中后偏瘫下肢肌痉挛，改善肌力和关节活动度，纠正偏瘫步态，进而增加行走稳定性。

稳定步行需要满足正确的姿势控制、适宜的关节肌肉协调性及根据环境调整步态3个条件。本研究发现，脑卒中后偏瘫病人存在明显步态异常，表现为动作不协调、下肢拖拽行走、足尖拖地或足外侧落地、足廓清障碍、步行速度减慢、步长缩短、步频降低、支撑相百分比延长等。同时，病人的平衡及抗跌倒能力也明显下降。两组病人治疗后步态参数均较治疗前明显改善，其步长、步速和步频增加，行走过程中摆动相百分比增加，说明两种治疗方式均能通过增加步长和步频来缩短步行周期，进而改善步态，但针刺结合康复训练的效果优于单纯康复训练。

足廓清是指足离开地面的高度，与足跟落地角度和脚尖离地角度一起，共同决定了病人行走的安全性[13]。本研究发现，两种治疗方式均可改善偏瘫病人足廓清不良状态，增加足跟落地角度，减少脚尖离地角度，因而可减少病人足跟拖地引起的身体失稳、跌倒风险增加问题。针刺结合康复训练的效果优于单纯康复训练。

综上所述，针刺结合康复手法治疗脑卒中病人步行功能障碍效果良好，并有加强病人躯体平衡能力、降低跌倒风险的作用。