急性心肌梗死病人PCI术后早期采用不同心脏康复模式干预的临床效果

李 盛，尹海贤，熊 斌

急性心肌梗死(AMI)是临床常见的一种危急重症，冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄以及心肌缺血、缺氧坏死等是其主要病因[1]。该类病人往往病情进展迅速，如不予以及时有效的治疗，随着病情的进展可能导致病人心功能衰竭，甚至死亡。经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前国内外所公认的治疗AMI最有效的手段，亦是目前临床首选方案，其可在短时间内促进闭塞的动脉再通，对冠状动脉血流的再灌注具有积极促进作用，继而可在一定程度上改善病人的心肌缺氧、缺血症状[2]。随着近年来相关研究的不断深入，越来越多的研究发现PCI术后予以科学的康复训练可促进血流的加快以及侧支循环的建立，从而有利于心肌功能的修复[3]。早期心脏康复干预是近年来临床上广泛应用于心血管疾病的一种康复模式，主要是通过系统的康复干预，为病人提供全方面的照护，继而促进其疾病的康复。鉴于此，本研究观察早期不同心脏康复模式在AMI病人PCI后的应用效果，旨在寻找更加科学有效的干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月—2017年12月于我院接受PCI治疗的AMI病人88例作为研究对象，采用随机抽签法分为试验组及对照组。试验组44例，男35例，女9例，年龄22～70(58.12±6.42)岁；对照组44例，男36例，女8例，年龄24～70(58.19±6.47)岁。两组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：经影像学检查确诊为AMI；为首次接受PCI治疗；Killips心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；年龄≥18岁。排除标准：合并严重感染性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤者；肝、肾、肺等重要脏器发生病变者；伴有主动脉夹层者。本研究获得我院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 实施传统心脏康复模式干预，具体内容如下：①术后第1天～第2天以床上活动为主，训练时间为5～10 min，控制能量效果在2 代谢当量(METs)内，靶心率低于30%症状限制性心率，且Borg主观劳累程度分级量表(RPE)评分维持在10分以内。②术后第3天～第5天开始以床边活动为主，逐渐过渡至病房内慢行，由25 m缓慢增加至75 m，控制能量效果在2 METs，靶心率则维持在30%～50%症状限制性心率范围内，RPE评分维持在10～11分，且训练时间延长至10～20 min。③术后第6天～第7天以病房内慢走50～100 m或划船式活动为主，且日常生活活动自理，控制能量效果在2～3 METs，靶心率则维持在40%～55%症状限制性心率范围内，RPE评分维持在11～12分，训练时间为15～25 min。④术后第8天～第14天以慢走、骑自行车以及上下台阶为主，控制能量效果在3～4 METs，靶心率则维持在45%～60%症状限制性心率范围内，RPE评分维持在12～13分，训练时间为25～50 min。后期持续术后14 d的运动强度6个月。

1.2.2 试验组 在传统心脏康复模式的基础上实施新型优化心脏康复模式干预，具体内容如下：①术后第1天通过Entrack legextension unit以及Quadriceps bench设备执行1∶1的间歇运动锻炼，且主要运动形式为单一阻力运动，其中阻力强度低于30%一次最大重量。控制能量效果在1～2 METs，靶心率则维持在<30%症状限制性心率，RPE评分维持在10分之内。②术后第2天，通过Motomed与Shoulder wheel等设备完成单一阻力及循环阻力的交替训练，阻力强度低于50%一次最大重量。控制能量效果在2 METs内，靶心率则维持30%～50%症状限制性心率，RPE评分维持在10～11分。③术后第3天，通过Bike rehabil及Rowing unit等设备，完成术后第2天中的相关训练，适当延长训练时间。控制能量效果在2～3 METs，靶心率则维持40%～55%症状限制性心率，RPE评分维持在11～12分。④术后第4天～第7天，采用Treadmill with step monitor、Motomed以及Bike rehabil等设备完成动态运动，强度增加值60%最大摄氧量。控制能量效果在3～5 METs，靶心率则维持65%症状限制性心率，RPE评分维持在12～14分。⑤术后第8天～第14天，通过Entrack software system、跑台虚拟场景设备等完成耐力性有氧锻炼，强度略低于无氧阈水平即可。后期持续术后14 d的运动强度6个月。

1.3 观察指标 比较两组干预前后各项心功能指标水平，干预前后各项血清学指标水平，终点事件发生情况，干预前后生活质量变化情况。其中心功能指标包括左室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)以及室壁运动积分指数(WMSI)。采用APOGEE800型彩色多普勒检测仪(购自美国ATL公司)进行检测。血清学指标包括一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)、可溶性血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1)。NO采用比色法检测，ET-1、sVCAM-1采用双抗体夹心法检测。终点事件包括心绞痛、心力衰竭以及恶性心律失常等。生活质量主要是通过生活质量量表进行评估，总分100分，得分越高反映病人生活质量越佳[4]。

2 结 果

2.1 两组干预前后心功能指标比较 两组干预前心功能指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后试验组LVEF水平高于对照组(P<0.05)，而LVESV、WMSI水平低于对照组(P<0.05)，LVEDV两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组干预前后心功能指标比较(±s)

2.2 两组干预前后血清学指标比较 两组干预前血清学指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后试验组血清NO水平高于对照组(P<0.05)，而ET-1、sVCAM-1水平低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组干预前后血清学指标比较(±s)

2.3 两组终点事件发生率比较 试验组终点事件发生率低于对照组(χ2=5.301，P<0.05)。详见表3。

表3 两组终点事件发生率比较 单位：例(%)

2.4 两组干预前后生活质量评分比较 两组干预前生活质量评分比较差异无统计学意义P>0.05)；干预后两组生活质量评分均高于干预前(P<0.05)，且试验组高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组干预前后生活质量评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

近年来，随着我国人口老龄化问题的日益凸显，加之人们生活方式的不断改变，AMI的发病率正呈逐年升高趋势，且有年轻化趋势，已成为严重威胁我国居民生命健康的危急重症之一[5-6]。PCI的实施可在一定程度上挽救AMI病人心肌尚未彻底死亡的细胞，同时可在时间窗内促进闭塞冠状动脉的开通，进一步达到心肌血流再灌注的目的，有利于改善病人预后。心脏康复主要是指通过实施个体化康复干预，从而改善以及维持心血管健康，以达到较佳的身心、社会、职业以及情绪状态[7-8]。近年来，关于如何改善AMI病人心理状态、运动能力以及提高存活率方面的临床研究并不少见。尽管大部分病人治疗后可恢复正常的生活与工作，但仍有8%～38%的病人无法恢复正常的生活与工作，增加了病人家庭以及社会的经济负担[9-10]。由此可知，针对AMI病人实施早期心脏康复干预显得尤为重要，亦是有效保护心脏功能，促进病人早日恢复正常生活与工作的有效途径。

本研究结果显示，干预后试验组LVEF水平高于对照组(P<0.05)，而WMSI水平低于对照组(P<0.05)。罗昭琴等[11]的研究亦表明PCI术后AMI病人接受早期康复训练，可明显增强病人体力以及工作能力，同时有利于改善缺血心肌的血供。这与本研究结果相似，表明试验组干预方式可促进AMI病人PCI术后的心功能恢复。分析原因，认为该干预方式通过规律性的有氧运动可有效降低三酰甘油水平，增加高密度脂蛋白胆固醇/总胆固醇比值，继而为病人的心功能康复创造了有利条件。此外，NO是反映机体炎症状态的敏感指标之一，其水平的升高提示机体炎症反应明显。而ET-1属于目前临床上所发现的最强缩血管物质之一，可导致冠状动脉的强烈收缩，继而引起整个冠状动脉血流量降低，从而对心脏造成不利影响。sVCAM-1在正常生理状态下表达较少，甚至不表达，而当内皮细胞受损，炎症介质引起血管细胞黏附分子表达升高，从而使得白细胞和血管内皮大量黏附。是血管内皮受损、缺血以及炎症反应的重要标志。且有相关研究表明，sVCAM-1水平和心肌梗死后的不良事件发生风险增加密切相关，可能是血管不良事件发生的可靠预测因子之一[12-13]。而本研究结果显示，干预后试验组血清NO水平高于对照组，而ET-1、sVCAM-1水平低于对照组(P<0.05)，提示试验组干预方式可有效改善血清学指标水平。另外，试验组终点事件总发生率低于对照组(P<0.05)，表明试验组干预方式可明显降低AMI病人PCI后终点事件发生风险。其中主要原因可能在于，科学合理的轻度运动训练可有效降低钙离子水平以及冠状动脉平滑肌收缩效应，继而减少冠状血管病理性改变的发生，最终达到预防终点事件发生的目的[14]。本研究结果还发现，干预后试验组及对照组生活质量评分均高于干预前(P<0.05)，且试验组高于对照组(P<0.05)。提示试验组干预方式可明显改善AMI病人PCI后的生活质量，原因可能与该干预方式不仅有效促进病人的心功能恢复，而且对病人神经系统功能的恢复具有积极促进作用，有效减轻病人的负性情绪有关。

综上所述，新型优化心脏康复模式干预可提高AMI病人经PCI术后的心功能，同时可明显降低终点事件发生率，有利于改善生活质量。