胸部物理治疗在体外循环先天性心脏病根治术后机械辅助通气低龄低氧血症患儿中的应用

王寒凝，易 敏，汪 娅，邱宏翔，周雅婷，项 明

体外循环心脏术后肺部并发症发生率约为15%～60%，是导致病人病死率增加，住院时间延长的主要原因之一[1]。随着心脏诊疗技术的不断提高，先天性心脏病的治疗越来越趋向于低龄化和低体重化，而婴幼儿心脏术后呼吸功能的维护是手术成功的重要一环。由于心脏手术过程复杂，时间较长，采用低温体外循环辅助，所以术后出现低氧血症的概率较高。低氧血症是体外循环心脏手术的严重并发症，死亡率可达20%～80%[2]，严重影响患儿的康复。体外循环术后的婴幼儿由于肺循环血流量增多、肺组织顺应性低、麻醉诱导中的高浓度氧、手术切口破坏胸廓完整性等原因，都易导致术后低氧血症的发生[3]。胸部物理治疗(chest physiotherapy,CPT)是一类非药物、以简单的手法或以改变病人体位、训练病人呼吸的动作或咳嗽的技巧，也可借助器械，目的在于减轻气道阻塞、帮助廓清气道分泌物，改善通气和气体交换，增加呼吸肌功效和协调性的治疗技术。该治疗技术已经被验证可以有效降低肺部感染的发生率，改善低氧血症[4-6]。目前，关于胸部物理治疗在体外循环先天性心脏病根治术后机械辅助通气低龄低氧血症患儿中应用的相关报道较少，且尚未检索到有关胸部物理治疗标准化流程应用于先天性心脏病患儿的研究。本研究将多种胸部物理治疗技术综合运用，结合胸部物理治疗前对患儿病情的准确评估，制定个性化方案，采取集束化护理、标准化流程进行干预，取得了较好的治疗效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015年12月—2019年1月重庆医科大学附属儿童医院胸心外科83例经体外循环行先天性心脏病根治术后机械辅助通气低龄低氧血症患儿为研究对象，其中2015年12月—2017年6月42例病人为对照组，2017年7月—2019年1月41例为观察组。纳入标准：①CICU中通过体外循环行先天性心脏病根治术的月龄<6个月患儿；②术后进行机械辅助通气，且均采用同步间歇指令通气模式(SIMV)及压力控制模式；③患儿动脉血气分析结果符合低氧血症诊断标准：PaO2≤[102-(0.33×年龄)] mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除标准：①既往急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或其他严重呼吸功能障碍；②术前昏迷；③术后大量出血，需二次手术；④术后脑出血；⑤术后持续恶性心律失常；⑥术后48 h内即转院或死亡。两组病人性别、月龄、体重、术前/术后血红蛋白(Hb)计数、术前/术后白细胞(WBC)计数、体外循环时间、手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。且两组患儿机械辅助通气期间呼吸机参数设置情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1、表2。

表1 两组患儿基本情况比较

表2 两组患儿呼吸机参数设置情况比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规护理措施，包括不定时的翻身、叩击背部、吸痰等。以上各项操作由责任护士对所负责床位患儿实施，在完成患儿日常治疗及护理任务之余，适时为病人进行翻身、叩击背部及吸痰等操作。但实施各项操作的具体方法、时机及频次在较大程度上依赖于护士个人经验及当班工作负荷，缺乏标准化的操作规范及流程。

1.2.2 观察组 实施综合胸部物理治疗技术，具体如下。

1.2.2.1 成立胸部物理治疗小组 共7人，其中4名主管护师，均为本科学历，负责实施措施、收集资料；4人中1名为病区护士长，负责制订计划、灵活排班；1名有呼吸理疗师进修学习经历。另2名护理研究生，负责科研设计及数据分析；并邀请1名监护室医生，由其对6名护士关于胸部物理治疗技术及数据采集方法进行指导和培训，培训后对相关内容进行床边考核，物理治疗方法及执行顺序正确、数据采集且记录客观方可视为合格。

1.2.2.2 设立胸部物理治疗岗位 护理部主持拍摄儿童胸部物理治疗技术操作示范视频，制订考核标准，接受培训并通过考核者可承担此岗位工作。

1.2.2.3 具体操作流程 首先，制定干预计划：采用小儿CHD术后气道管理量化评估表[7]及气道护理干预表。见表3、表4。评估患儿病情，根据评估结果制订每名患儿每日胸部物理治疗干预计划，计划需结合患儿病情实时更新。

表3 小儿CHD术后气道管理量化评估表

表4 气道护理干预表

实施计划：将常规护理措施融入综合胸部物理治疗中，治疗顺序遵循胸部物理治疗标准化流程。①更换体位：2人配合，每2 h 1次。翻身时1人负责保护患儿头颈部、固定气管插管及颈内静脉置管；另1人负责理顺各类管道、预留足够长度。取目标体位后，予软枕支撑，保持体位舒适及稳定，确保各有创导管通畅、未发生移位。②叩击背部：操作者五指合拢、呈空杯状向肺门方向叩击背部。也有研究者应用不同型号的小儿复苏囊面罩，在其外部套上一次性薄膜手套，将多余部分塞进面罩中空部位，操作者用食指及中指夹住面罩上端的接孔处，其余三指扣住面罩，利用手腕力量叩击患儿[8]。叩击频率约每分钟60次，左右侧背部交替叩击各5 min，共10 min。③振动排痰：由于体位的随意性，正逐步在临床推广。它能使体表机械振动的能量传导到肺部，使坠积在气管、支气管、肺泡表面的痰液或黏液栓子松动及刺激咳嗽的产生将其排出[9]。国内报道，机械辅助排痰机应用于排痰困难的婴幼儿效果是肯定的[10]。操作者施以垂直于患儿体表的力量，使排痰仪震动头紧贴患儿背部；缓慢向肺门方向推动震动头，左右肺交替进行，共5 min。④体位引流时，通过调整床头高度及患儿体位，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力顺体位引流排出。每次体位引流时间持续约10～15 min，引流同时配合叩击背部及机械辅助排痰技术，效果更佳。⑤引流完成后按需清理口鼻腔分泌物，必要时进行气管导管内吸痰。⑥抬高床头30～45°，取头高足低的舒适体位。

此时，一个胸部物理治疗标准化流程结束。胸部物理治疗结束后，对患儿进行有效的保护性约束，在保证其安全的同时兼顾患儿的舒适度。在胸部物理治疗标准化流程中有其关键技术及质量控制要点需要特别注意。①手术当天仅抬高床头、更换体位，暂不以其他胸部理疗技术刺激患儿，以免引起伤口疼痛与血流动力学变化。②术后第1天以抬高床头及更换体位为主，视患儿生命体征、血流动力学情况、耐受程度，酌情增加叩击背部及机械辅助排痰、体位引流操作。③操作前评估患儿进食时间，叩击背部及体位引流宜在餐后2 h或餐前进行。④确保患儿各管道(如气管导管、心包或胸腔闭式引流管、尿管、腹腔引流管、深静脉置管等)在操作前、中、后固定稳妥、保持通畅，无折叠、扭曲、滑管、脱管等意外情况。如有异常，立即通知医生，协助处理。⑤更换体位时需避免患儿身体之下压有电极线、深静脉卡扣、各种管道等可能造成患儿不适或压力性损伤的物品，保持床单清洁平整。⑥叩击背部及机械辅助排痰时以衣物隔开皮肤，操作避开手术切口及引流管置管处，操作者可按压切口及引流管周围皮肤，以缓解皮肤张力增加引起的疼痛。⑦高血压、有明显呼吸困难伴发绀、心力衰竭属于相对禁忌证，在充分镇痛镇静的境况下可以试行体位引流。⑧治疗过程中密切观察患儿病情变化，俯卧位通气将患儿头偏向一侧，保持气道通畅。若患儿出现心律失常、血压异常等并发症或患儿烦躁不安时应立即停止操作，报告医生并积极配合处理。⑨避免交叉感染：每个患儿治疗结束后严格更换手套，免洗手消毒液规范洗手。接触多重耐药感染菌病人后以流动水清洗双手，治疗用物按规范进行终末处理。

1.3 评价指标 ①血气指标：采用血气分析仪，测量并记录两组患儿术后24 h、48 h、72 h、96 h的动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。②术后机械辅助通气时间：为自手术后返回CICU上呼吸机起至脱呼吸机为止计算。③术后监护时间：为自手术后返回CICU当天至转出CICU当天计算。④肺部并发症发生情况：包括肺不张、肺实变等。

2 结果

表5 两组患儿血气指标PaO2比较 单位：mmHg

表6 两组患儿血气指标PaCO2比较 单位：mmHg

表7 两组患儿术后机械辅助通气时间及术后监护时间比较

表8 两组患儿术后肺部并发症发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

研究认为体外循环术后参与吸气的呼吸肌力量明显下降，最大吸气压力于术后5 d下降11%，膈肌功能不佳导致病人呼吸困难程度加重，无法有效咳嗽、咳痰。且术后病人心功能不全，影响其骨骼肌氧合能力以及线粒体功能，从而影响其体力，减慢康复进程[11-12]。因此，胸部物理治疗技术的综合应用十分必要。目前我国常规的胸部物理治疗技术仍然以叩击背部为主，这高度依赖操作者的业务能力，且可能造成操作者发生腕管综合征；并且容易导致病人血氧不足、心律失常、颅内压增高；因此肺部并发症预防效果不佳[13-14]。本研究针对体外循环先心病根治术后机械辅助通气低龄低氧血症患儿，将多种胸部物理治疗技术综合运用，结合胸部物理治疗前对患儿病情的准确评估，为患儿制定个性化方案，采取集束化护理、标准化流程进行干预。本研究结果显示：①不同干预措施下的两组患儿术后各时间节点PaO2比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患儿术后24 h PaO2低于对照组，观察组术后48 h、72 h、96 h PaO2均高于对照组；干预措施实施后两组患儿的PaO2均逐渐上升；不同干预措施和时间之间存在交互作用，随着干预时间的延长，两组患儿PaO2上升的幅度不同，以观察组的患儿PaO2上升幅度更大。随着干预措施的实施，观察组患儿术后24 h、48 h、72 h、96 h PaCO2均低于对照组，且两组比较差异有统计学意义。以上血气分析指标的变化提示观察组患儿术后氧合情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。②观察组患儿术后机械辅助通气时间、术后监护时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。③胸部物理治疗的主要作用是引流肺及呼吸道内分泌物，提高纤毛清除痰液的能力，改善通气/血流比例及肺功能，增加肺容量，减少呼吸做功，从而降低肺部并发症的发生率[15]。但本研究中两组患儿术后肺部并发症发生情况尚无显著差异，可能是由于胸部物理治疗标准化流程的应用较其研究干预时间短且样本量小有关，此类指标有待进一步研究探讨。值得注意的是，任素琴等[16]研究发现，危重症患儿应用胸部物理治疗技术可引起生命体征的变化。对年龄较小的儿童进行体位引流，长时间处于不舒适的体位会引起其哭吵、烦躁，有可能导致胃食管反流(GOR)，从而引起血氧饱和度的降低[17]，甚至发生吸入性肺炎[18]。但也有国外文献报道，胸部物理治疗时患儿处于头低足高位并不会加剧GOR的发生[19]。因此，胸部物理治疗技术应用于危重症患儿的过程中，应密切关注患儿生命体征的变化，体位引流时护士也应格外重视患儿的舒适性，持续时间的长短也应针对患儿的病情实施个性化处理，使临床护理工作做到更科学化、精细化的管理。

综上所述，婴幼儿肺炎时采用胸部物理包括雾化吸入、体位引流、叩击、震颤、咳嗽、吸痰等治疗，可有效清除气道分泌物，改善通气，降低呼吸道感染的发病率[20]。胸部物理治疗集束化呼吸道管理在临床上已受到越来越多医护人员的重视，这是一种按照循证护理的证据和指南，将一系列主要关注呼吸道护理管理的治疗护理措施逐步实施的过程。本研究证实，胸部物理治疗技术在体外循环先天性心脏病根治术后机械辅助通气低龄低氧血症患儿中的应用效果确切，可有效缩短术后机械辅助通气时间与术后监护时间，但在降低肺部并发症发生率的疗效方面，仍需进一步探讨和证实。