右美托咪定在全麻腹腔镜胆囊切除术手术中对炎症因子、血浆D-二聚体、ATⅢ、FDP的影响

2021-01-19钟文霞龙家棋曾建红李江梅

外科研究与新技术 2020年4期

钟文霞，龙家棋，曾建红，李江梅，李霜

廉江市人民医院麻醉科，广东湛江 524400

出血和炎症反应是发生术后并发症的重要因素，因此能否通过优化麻醉方案，减轻术后的炎症反应及不降低凝血功能，是麻醉学科研究的热点之一。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystec tomy，LC)是一种临床常见的手术［1］。手术方案差异小，是很好的研究模型。因此本研究选择了LC手术为模型，观察了不同的麻醉方案对术后炎症反应和凝血功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取廉江市人民医院2017年03月—2020年03月实施LC 手术的90例患者。纳入标准：(1)纳入对象均在我院实施腹腔镜下胆囊切除手术；(2)ASA分级：Ⅰ级～Ⅱ级；(3)患者基础疾病为胆囊炎、胆囊息肉或胆囊结石［2］；(4)15～60 岁者(排除少年及老年人)。排除标准：(1)具有心肺基础疾病；(2)凝血功能障碍疾病；(3)胆囊穿孔、胆囊癌；(4)伴有严重的肝肾功能疾病；(5)长期酗酒、药物滥用、吸毒等病史。采用随机数字表法分为试验组和对照组各45例。

1.2 麻醉方法

两组患者术前均常规禁食8 h、禁饮2 h，试验组插管前静脉泵注0.5 μg/kg Dex，持续10 min，后改为静脉输注0.25 μg·kg-1·h-1，持续直至术毕前30 min；对照组以2.0～3.0 μg/mL 丙泊酚+4.5～5.5 ng/mL 瑞芬太尼维持麻醉，均为低脑电双频(L-BIS=35～44)。

两组患者均给予同样的麻醉诱导方案：0.1 mg/kg咪达唑仑注射液+0.3 mg/kg 依托咪酯注射液+2 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液+0.2 mg/kg注射用顺苯磺酸阿曲库铵，术中以5～7 g·kg-1·h-1丙泊酚注射液+0.1～0.2 μg·kg-1·min-1注射用盐酸瑞芬太尼麻醉维持。术中是否是纯氧吸入，或者氧浓度多少，为什么出现氧饱和度只有95%。术中一般都可以达到100%(没找到氧饱和度95%)

1.3 观察指标及评价方法

监测并对比两组患者麻醉诱导前(T0)、插管后2 min(T1)、气腹后10 min(T2)、术中探查时(T3)、拔管后2 min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SpO2)；检测并比较两组患者手术前、手术后12 h的血清C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血浆D-二聚体(D-D)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、纤维蛋白降解产物(FDP)。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS16.0 软件进行分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验、重复测量的方差分析法；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者的年龄、性别、体质量、ASA 分级比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions between two groups

2.2 血流动力学指标

T0时刻，两组患者的MAP、HR、SpO2差异无统计学意义；在T2、T3、T4时刻，试验组的MAP显著高于对照组；T1、T2时刻试验组的HR 高于对照组，T3、T4时刻试验组的HR 显著低于对照组；T1～T4时刻，试验组的SpO2显著的高于对照组；试验组T4时刻HR 指标较T0时刻无差异，对照组T3时刻HR 指标较T0时刻无差异，见表2。

2.3 血清炎症因子水平

术前，2 组患者的血清CRP、IL-6、TNF-α 水平差异无统计学意义；术后12 h，试验组的血清CRP、IL-6、TNF-α水平显著的低于对照组，见表3。

表2 两组患者的血流动力学指标对比（±s）Tab.2 Comparison of hemodynamic indices between two groups（±s）

注：1 mmHg=0.133 upa；与同组T0时刻对比，1)P＜0.05。

指标T0 T1 T2 T3 T498.6±6.194.8±5.53.1040.00375.0±7.581.4±9.21)3.6170.00197.2±0.51)96.8±0.61)3.4360.001 MAP/mmHg HR/次·min-1 SpO2/%组别试验组对照组t值P值试验组对照组t值P值试验组对照组t值P值98.4±6.197.5±6.50.4520.65376.9±7.476.5±6.80.2670.79097.6±0.697.5±0.70.7280.46988.0±5.91)87.2±6.01)0.6380.52579.3±6.91)78.5±6.61)2.6690.00996.3±0.61)95.9±0.81)2.6830.00994.2±4.51)88.6±5.01)5.585＜0.00172.5±7.81)68.5±7.41)2.4960.01496.5±0.61)96.1±0.71)2.9100.00595.7±5.91)92.0±5.21)3.1560.00271.8±8.01)79.7±8.54.54＜0.00196.5±0.61)96.0±0.61)3.953＜0.001

表3 2组患者的血清炎症因子水平比较（±s）Tab.3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups（±s）

组别CRP/ng·L-1术前4.6±1.44.4±1.60.6310.529差值差值差值观察组对照组t值P值术后12 h 20.5±7.335.7±8.69.039＜0.00115.9±5.931.3±7.011.284＜0.001 IL-6/ng·L-1术前7.5±2.97.8±3.40.4500.654术后12 h 26.7±9.543.8±11.67.651＜0.00119.2±6.636±8.210.706＜0.001 TNF-α/μg·L-1术前1.20±0.441.27±0.390.7990.427术后12 h 3.08±1.645.29±1.865.978＜0.0011.88±1.24.02±1.477.565＜0.001

2.4 血浆D-D、ATⅢ、FDP水平

术前，2 组患者的血浆D-D、ATⅢ、FDP 水平差异无统计学意义；术后12 h，试验组的血浆D-D、FDP 水平显著低于对照组，ATⅢ水平高于对照组，见表4。

3 讨论

慢性胆囊炎是临床上消化系统疾病中常见的疾病之一，该病患者往往同时伴有胆囊结石，目前临床上治疗慢性胆囊炎胆结石的方法最常用的是腹腔镜胆囊切除术，具有很好的治疗效果［3］。腹腔镜胆囊切除术属于微创手术，相对于其他的治疗方法，腹腔镜手术方法具有手术创伤性小、患者疼痛度低、术后并发症少、恢复快等优点［4］。但临床中，即便腹腔镜下胆囊切除术仍然属于侵入性操作，加之大部分慢性胆囊炎患者年龄偏高，患者机体功能衰退，手术操作、麻醉药物、麻醉剂量等均可引起患者机体应激反应，引起术中机体炎症因子、血浆D-D、ATⅢ、FDP等异常变化，对手术结果造成不利影响。据有关研究显示，围手术期右美托咪定有助于抑制促炎因子释放，减少患者血流动力学波动，提高手术安全性［5］。但目前，临床关于围手术期右美托咪定对患者血浆D-D、ATⅢ、FDP 等指标影响报道较少，为进一步了解腹腔镜胆囊切除术患者右美托咪定麻醉对D-D、ATⅢ、FDP 等影响，本研究开展随机对照试验，试验组患者麻醉诱导前给予0.5 μg/kg 的右美托咪定(Dex)，术中以0.25 μg·kg-1·h-1维持，本研究利用单一变量因素进行研究，对比性强。

表4 两组患者的血浆D-D、ATⅢ、FDP水平比较（±s）Tab.4 Comparison of plasma D-D，AT Ⅲ，and FDP levels between two groups（±s）

组别D-D/μg·L-1术前1.14±0.391.26±0.481.3020.197差值差值术后12 h 9.40±3.6914.71±5.505.378＜0.001 AT Ⅲ/%术前108.5±8.3107.0±9.50.7980.427术后12 h 89.6±9.877.4±10.45.727＜0.001 FDP/μg·mL-1术前4.9±2.75.3±2.50.7290.468术后12 h 11.0±4.816.8±5.55.329＜0.001观察组对照组t值P值8.26±3.313.45±5.025.795＜0.001-18.9±1.5-29.6±0.941.033＜0.001差值6.1±2.111.5±3.09.892＜0.001

右美托咪定在脑保护方面有一定的作用，它是一种新型选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有减轻患者机体应激反应、调节炎症因子水平的作用。一般临床上，缓慢地静注中低剂量右美托咪定(10～300 mg/kg)对α2-肾上腺素受体具有选择性，而缓慢地静注高剂量右美托咪定(1000 mg/kg)或快速静注则同时对α1和α2-肾上腺素受体起作用，右美具有镇静、镇痛、抗焦虑和抗抑郁应激反应的作用，同时不抑制呼吸［6］。其是一种G 蛋白偶联的α2受体激动药，α2受体又分为α2A、α2B和α2C3 个亚型。α2A主要分布在脑内蓝斑核、脑干和脊髓，主要调控应激/焦虑，觉醒/睡眠，可产生镇静、抗焦虑和镇痛作用，是我们最需要的激动靶点。α2B主要分布在外周血管平滑肌上，它与α1有收缩血管、升高血压的相同作用，是笔者不希望的作用靶点。α2C与多巴胺神经递质有关。我国诸多研究均指出右美托咪定可降低全麻气管插管和拔管的心血管反应，可减少术后谵妄，改善老年患者认知功能，在抗炎、免疫功能的改善上具有较好效果。

在患者体内众多炎症细胞因子中，起主要作用的是TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8 等。TNF-α 是炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性介质，能激活中性粒细胞和淋巴细胞，使血管内皮细胞通透性增加，调节其他组织代谢活性并促使其他细胞因子的合成和释放，IL 一6 能诱导B 细胞分化和产生抗体，并诱导T 细胞活化增殖、分化，参与机体的免疫应答，是炎性反应的促发剂，IL-8 能刺激中性粒细胞、T 淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的趋化，促进中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，损伤内皮细胞，使微循环血流淤滞，组织坏死，造成器官功能损伤［7］。D-二聚体(D-D)水平的上升，代表血块在血管循环系统中形成，是急性血栓形成的一个敏感的标志物，但不具特异性。D-D 的升高能反映体内存在着凝血及纤溶活性的增强［8］。抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)，是体内重要的天然抗凝蛋白，属于丝氨酸蛋白酶抑制物家族成员［9］。ATⅢ是作为血液中活性凝血因子的最重要的阻碍因子，它控制着血液的凝固和纤维蛋白的溶解。血液中ATⅢ的水平随各种疾病、症状的变化而变化。通过观察研究中试验组与对照组情况后，发现患者手术后12 h，试验组的血清CRP、IL-6、TNF-α 及血浆D-D、FDP 水平显著低于对照组，ATⅢ水平却明显高于对照组。该结果显示，加入右美托咪定后，患者体内炎症水平明显降低，同时减轻了手术对患者的伤害。

综上所述，对全麻下LC 手术患者，加用右美托咪定有利于减轻患者的炎症反应程度、减轻手术对患者纤溶功能的影响，临床上值得广泛推广。