快速康复外科理念在老年腹腔镜胰体尾切除术中的应用价值

杜宇 魏娜 于婧

(吉林大学第一医院第一手术室，吉林 长春 130021)

胰腺癌是消化道常见肿瘤之一，该肿瘤恶性程度高，侵袭性大，预后差，目前对该肿瘤的治疗仍以手术为主，放化疗为辅。腹腔镜胰体尾切除术(LDP)是治疗胰体尾部肿瘤的常用术式，该术式不但操作复杂，而且对机体创伤较大，特别对于高龄患者因其往往伴高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，导致其术后并发症发生率较高，因此围术期的管理对老年患者尤为重要〔1〕。快速康复外科理念(ERAS)是一种追求以人为本、快速康复为核心的恢复理念，该理念逐渐成为一种新型外科模式，其不但有利于缩短术后住院时间，而且可以促进术后高质、快速康复，降低医疗费用等作用。近年来，ERAS在外科领域不断得到深化开展及运用，在促进患者高质恢复方面取得较好效果。本文探讨ERAS在老年LDP围术期管理效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年12月至2019年12月吉林大学第一医院肝胆胰外二科收治的120例老年LDP患者并随机分为两组：常规组和快速康复外科组。患者术前均完善肺部CT、心脏彩超及腹部三期增强CT等检查以排除手术禁忌证。ERAS组采取围术期ERAS，男35例，女25例，平均年龄(68.82±6.41)岁，其中合并高血压8例，冠心病6例，糖尿病4例，胆管癌28例，胰腺癌19例，壶腹周围癌11例，其他2例；常规组采取常规方法，男33例，女27例，平均年龄(68.43±5.62)岁，其中合并高血压7例，冠心病7例，糖尿病5例，胆管癌26例，胰腺癌20例，壶腹周围癌13例，其他1例。两者在性别、年龄、基础疾病、病理类型(癌与非癌)等一般资料无统计学意义，具有可比性。

1.2管理措施 常规组采取常规模式措施，ERAS组采取ERAS模式。ERAS组：(1)术前宣教：术前除常规组询问过敏史，腹部手术史，药物史外并指导老年患者行肺功能锻炼，提高心肺功能对手术的耐受力，并讲解快速康复外科内容及相关知识。(2)术前准备：减少禁食水时间，并且常规给予葡萄糖进行能量补充,避免发生低血糖症状，不常规给予肠道准备及胃管留置，术前预防性使用抗生素一次。(3)术中：①优化麻醉方式，减少应激反应，保护免疫功能。②术中保温。手术台常规加温处理，术前1 h将手术床保持恒温约37℃直至手术结束；输注液体加温：术前30 min左右将输注液恒温至26～28℃,血液制品应恒温至30℃;腹腔冲洗液加温至37℃左右；双下肢给予保暖。③减少术中应激反应。④减少术中输血及液体量的输注。⑤合理使用腹腔引流管。(4)术后镇痛及止吐：术后患者自控止痛泵止痛及使用非甾体类抗炎止痛药或非阿片类止痛药物等多种模式止痛方法，同时术后常规给予止吐治疗。(5)术后进食：术后4～6 h可口服少量矿泉水或葡萄糖溶液，术后1 d，流质饮食。(6)术后康复训练：术后1 d内指导患者床上呼吸功能训练，鼓励适量吹气球功能锻炼或辅助其取端坐卧位1～2 h,并注意活动下肢，避免形成血栓。(7)术后引流:术后早期拔出尿管、胃管，术后3 d腹腔引流液淀粉酶值小于5 000 U，则给予拔出腹腔引流管。术后早期拔出尿管、胃管。(8)术中、术后液体输注:控制液体输注量及输注速度，并常规给予输注蛋白，加强营养支持。常规组：(1)术前宣教：术前常规询问过敏史，腹部手术史及药物使用史。(2)术前准备：术前禁食12 h,禁水8 h。(3)术中：常规进行手术铺单处理，不特殊采取保暖设施，液体根据患者体重输注，术中常规留置腹腔引流管。(4)术后镇痛及止吐：术后需要时给予镇痛及止吐治疗。(5)术中进食：术后2天开始服用少量流质饮食。(6)术后康复训练：术后2～3 d辅助其患者行半卧位或者侧卧位，床旁活动活动。(7)术后引流：留置尿管3～4 d，胃管1～2 d，腹腔引流管留置时间较长，术后逐渐退出腹腔引流管。(8)术中、术后液体输注：按照体重计算，日输注液体量约2 000 ml，蛋白水平在低于30 g/L时才给予输注。

1.3观察指标 两组术后的疼痛评估、腹水、脾窝积液、腹腔感染、胰周假性囊肿、肺部感染、腹胀、切口感染，低体温寒战等并发症发生情况及术后恢复情况和平均住院天数，住院经济花销等指标。

1.4疼痛程度的评估方法 对术后48 h疼痛严重程度评估，使用数字疼痛评分表评估患者术后疼痛程度，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～7分表示中度疼痛，8分及以上表示重度疼痛。

1.5统计学方法 应用SPSS22.0软件进行t检验、秩和检验、χ2检验。

2 结 果

2.1术后临床指标观察 ERAS组与常规组比较术后首次下床时间、胃肠道排气时间及首次饮食时间、术后腹腔引流管拔出时间、术后住院天数及住院期间平均费用均有统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.2术后并发症发生情况比较 两组低体温寒战和恶心呕吐例数比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组术后相关临床指标比较

表2 两组术后并发症比较(n,n=60)

2.3术后疼痛程度评估 常规组无疼痛25例、轻度疼痛18例、中度疼痛12例、重度疼痛5例；快速康复外科组无疼痛15例、轻度疼痛17例、中度疼痛13例、重度疼痛15例；两组比较差异有统计学意义(Z=-2.538，P=0.011)。

3 讨 论

20 世纪 90 年代丹麦学者首次提出ERAS 理念，现ERAS理念经历近 20 年的发展〔2〕其内容逐渐被丰富。很多学者认为围术期施行ERAS策略若想达到预期的临床目的，则需要满足以下4项基本元素〔3～5〕:①腹腔镜手术；②围术期尽可能早地拔出尿管、胃管、腹腔引流管、中心静脉导管等多种管道设施。③早期下床离床活动。④早期进食。2007年我国黎介寿院士首次将ERAS理念引入我国，并将该理念运用到结直肠外科领域。目前，伴随着广大学者对ERAS理念的不断完善及推广，该理念已经推广到临床外科的各个专科领域。当前已有多家研究中心报告将ERAS快速康复外科理念应用于小儿外科、泌尿外科腹腔镜手术、肝癌肝部分切除术的围术期管理当中〔6，7〕。但是，ERAS在胰腺外科应用的报道一直较少,这可能因为胰腺外科手术操作繁杂，术后炎症反应明显，并且胰腺术后存在较高的围术期并发症及病死率，围术期不但给患者心理增加较大负担，而且术后需要长期携带腹腔引流管及术后疼痛、卧床、长期禁食等均会不同程度地对患者机体造成明显应激反应〔8〕，因此ERAS快速康复理念尚未在LDP围术期全面施行。学者认为围术期施行ERAS快速康复理念策可减轻胃肠道手术患者围术期的炎性反应,并且保护免疫功能,因此本研究在腹腔镜胰体尾切除术中融入ERAS外科理念，以评估多模式的ERAS外科康复理念在LDP围术期施行是否安全可行；同时明确ERAS快速康复外科是否可以改善LDP患者术后并发症发生率及住院时间、住院费用等指标。

ERAS快速康复是一种结构化，多模式，围术期的策略，旨在通过简化及最大化围手术期护理效益来加速康复〔9〕。ERAS快速康复外科的核心理念是在围术期通过多种综合管理措施以减轻围术期手术患者的心理及生理的创伤应激反应，缓解患者心理及生理应激，延迟组织的分解代谢反应，从而达到促进患者快速康复的目的〔10〕。目前针对泌尿外科领域，学者们制定了现在ERAS快速康复的施行理念，但是在胰腺领域尚缺乏明确的施行指导意见〔11，12〕。胰腺手术领域中针对ERAS计划的一些研究表明，ERAS计划可以缩短住院时间，并且不会损害患者的安全性〔13，14〕。本研究结果与王春等〔15〕的研究结果相似，两者均一致认为ERAS可以促进患者康复，改善术后预后及降低术后并发症发生率。因此，围术期给予ERAS干预可以减轻老年患者围术期应激反应，提高免疫力，促进术后快速康复。

研究显示，老年患者往往因思想负担较大，机体各组织器官老化及免疫功能较低，手术创伤大〔16〕，常导致该类患者术后并发症发生率更高，术后住院时间更长，不但增加患者痛苦和经济负担，而且给临床医护干预增加难度，因此探索一种新的理念以减少手术创伤、术后并发症发生率，改善预后已经成为临床医护关注的焦点，此时ERAS应运而生。ERAS融合麻醉、外科、护理等多学科专业知识，能够减少组织创伤，促进脏器功能早期康复，减少术后并发症发生率，并缩短围术期住院时间〔17〕。

当前，ERAS已经运用于多个外科领域并取得较好临床效果,该外科理念包涵整个围术期板块，既术前详尽宣教，让患者及家属充分了解手术基本过程及术后恢复有关知识及相关技能，术中多模式镇痛及综合保温，术后提早进行康复及功能锻炼〔18〕。

在术前，ERAS主张给予能量补充及详尽的术前宣教。术前能量补充不但可使患者具有一定的能量储备，而且可避免术中突发低血糖等症状，减少围术期应激反应。Smith等〔19〕认为术前补充能量不但可以缩短术后住院时间，而且可以减少术后并发症的发生率。同时该外科理念主张术前无须常规进行肠道清洁，清洁灌肠不但会影响患者术前的睡眠质量，而且会影响患者机体的电解质平衡，加重患者身心负担〔20〕，陶为杰等〔21〕研究也显示，施行ERAS的老年患者较常规组相比术后无明显腹痛、腹胀等胃肠道症状加重等不良反应。术中ERAS主张进行综合保温、多模式镇痛，常规止吐等理念。Su 等〔22〕将63例腹腔镜患者进行术中综合保温处理，发现进行综合保温可以减少术后麻醉苏醒时间及术后低体温寒战、降低术后并发症发生率等效果，帮助老年患者平稳渡过围术期，促进高质恢复。Chiu等〔23〕认为术中给予模式镇痛不但可以减少术中的应激反应，而且有助于减少术后恶心、呕吐等并发症发生率。Cerantola等〔11〕认为多式联用镇痛不但可以减少患者焦虑，而且增加了ERAS要素的依从性，尤其是动员的依从性。若围术期多模式镇痛不足则可能导致伤口愈合和术后恢复时间延长，焦虑和抑郁的风险增加，并可能增加二次入院率。因此，围术期实施了镇痛输液泵，定期静脉镇痛和口服镇痛作为多模式镇痛计划。在ERAS计划中设定了有针对性的早期动员计划，该计划不但能降低围术期肺炎的发生率及术后卧床静脉血栓形成的风险，从而促进运动系统和呼吸系统的快速恢复。在术后，快速康复外科模式主张早期进食，早期拔出胃管、尿管等管道，早期进行功能康复训练。Nelson等〔12〕及Hall等〔13〕认为围术期留置胃管的时间长短与术后发生肺炎并发症的风险增加之间的存在关联。这表明在ERAS中早期拔出胃管及进食肠内营养支持必要性，如尽早去除鼻胃管(NGT)，及早喂养和口服营养支持等。这些在本研究中被证明是安全的。早期进食不但可以早期进行能量补充，增强抵抗力，而且可早期促进胃肠道蠕动，缩短胃肠道排气时间，减少因缺乏胃肠道蠕动而导致的恶心、呕吐等并发症〔24〕。

综上，ERAS将多学科知识进行融合，从而减少围术期应激反应，促进快速康复〔25,26〕。总之，围术期使用ERAS不但可以促进患术后快速康复，提高患者术后生存质量，而且在提高患者满意度方面都具有重大优势〔27〕。ERAS应用于老年LDP患者不但可以减少围术期患者应激反应，而且可以较少术后并发症发生率，加速康复进程。