老年皮肤瘢痕癌临床特征及其预后影响因素

何晨曦 郑德义

(1贵州医科大学，贵州 贵阳 550002；2贵州医科大学附属人民医院)

皮肤瘢痕癌在皮肤瘢痕的基础上发生，指覆盖瘢痕组织表面的上皮细胞发生癌变〔1〕。该病多见于深Ⅱ度或深Ⅲ度烧伤中，由于创伤程度较重，常会出现延期愈合，有进展为皮肤瘢痕癌的风险〔2〕。此外，部分压力性溃疡(褥疮)、骨髓炎、毒蛇咬伤、种痘、静脉阻塞也可引发皮肤瘢痕癌。该疾病又称Marjolin溃疡，国外研究指出，Marjolin溃疡是公认的烧伤瘢痕，由于长期的慢性刺激，可在多部位发病，多见于躯干和四肢部位，也可见于头皮，目前对该病的唯一确诊方法是活检，通常采用手术治疗，进行局部皮肤切除、植皮和皮瓣修复，疗效确切〔3，4〕。但文献指出，皮肤瘢痕癌经手术治疗后，患者预后存在较大差异，部分患者复发转移率高，术后短时间内病情恶化，部分患者预后较好〔5〕。受多项因素影响，部分皮肤瘢痕癌患者术后生存期限可不达1年，而也有部分患者术后生存期限超过10年。临床对该病的临床特征及预后影响因素仍处于探索阶段，缺乏大样本研究。本研究拟分析老年皮肤瘢痕癌患者临床特征及其预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析贵州医科大学附属人民医院2014年3月至2020年3月完成治疗与1年随访的67例老年皮肤瘢痕癌患者的临床资料，其中男42例，女25例；年龄60～65岁，平均(62.25±1.02)岁；发病时间5～26个月，平均(15.31±7.24)个月；发病原因：火焰烧伤18例，热水烫伤32例，外伤17例；发病部位：足部8例，膝关节7例，下肢17例，手部8例，面部10例，胸部10例，头部5例，其他2例；皮损直径0～15 cm，平均(8.43±2.57)cm；皮损面积6～160 cm2，平均(85.94±21.67)cm2。纳入标准：①均为初次发病；②瘢痕有烧灼或奇痒感，抓破后形成溃疡，经久不愈，并有脓性分泌物；③经手术病理结果确诊为皮肤瘢痕癌。排除标准：①合并系统性红斑狼疮者；②合并过敏性荨麻疹者；③合并银屑病者；④合并基底细胞癌者。采用医院自制调查表收集患者资料，克伦巴赫系数为0.837。

1.2组织病理检查 术前记录患者瘢痕组织形成时间，其中瘢痕组织形成至发生癌变的时间间隔≤1年者为急性瘢痕癌，瘢痕组织形成至发生癌变的时间间隔>1年者为慢性瘢痕癌。通过CT检查明确患者肿瘤有无局部淋巴结转移，常规给予抗感染药物。均实施手术治疗，行局部病理组织广泛切除，并根据患者情况决定是否实施皮瓣移植修复。术中采集局部溃疡组织或边缘组织，制成标本，经10%甲醛固定，用常规石蜡包埋，切片后行免疫组化染色，进行镜检，由2位以上高资历医生进行病理诊断。将患者分为外生菜花型、浸润溃疡型及混合型。其中外生菜花型指溃疡边缘隆起外翻，深浅不一，瘢痕增生凹凸不平，溃疡处癌组织增生，肿物形似菜花，有较多分泌物，并有恶臭。浸润溃疡型指溃疡浅表基底呈火山口状，不平，边缘质硬、有瘢痕增生及色素沉着，呈围堤状，部分向四周浸润，边缘不清。混合型指溃疡浅表，中间有异常肉芽突起，并有焦痂、坏死组织，或溃疡中有肿物长出，高于皮肤，边界清楚。混合型为具有上述两种特征的患者。根据Broders标准对鳞癌进行病理分级〔6〕，Ⅰ级：所含非典型鳞状细胞低于25%，癌组织不超过汗腺水平，中心部位部分角化或完全角化，癌组织周围真皮内炎症反应明显，一般不发生转移；Ⅱ级：所含非典型鳞状细胞占25%～50%，癌组织侵及真皮深层，中心部位多见角化不全，癌组织周围真皮内炎症反应较轻；Ⅲ级：所含非典型鳞状细胞占51%～70%，癌组织侵及真皮深层，可见个别角化不良细胞，癌组织周围真皮内炎症反应极轻；Ⅳ级：所含非典型鳞状细胞占70%以上，完全看不到角化情况。

1.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1随访情况 全部患者随访7个月至1年，平均随访时间(10.12±1.02)年。随访1年结束后，67例瘢痕癌患者12例复发，2例死亡，将14例患者划分为预后不佳组，其余53例无复发无死亡，外观及功能较好，将其划分为预后良好组。

2.2影响老年皮肤瘢痕癌患者预后的单因素分析 性别、合并家族肿瘤史、发病原因、发病部位均与老年皮肤瘢痕癌患者预后不佳无关(P>0.05)；受伤时年龄≥60岁、合并溃疡病史、皮损直径11～15 cm、急性瘢痕癌、瘢痕癌临床类型-混合型、病理分级Ⅳ级、合并淋巴结转移、手术切除范围<病灶边缘2 cm均可能是老年皮肤瘢痕癌患者预后不佳的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 影响老年皮肤瘢痕癌患者预后的单因素分析〔n(%)〕

2.3Logistic回归分析 以受伤时年龄≥60岁(是=1，否=0)、合并溃疡病史(是=1，否=0)、皮损直径11～15 cm(是=1，否=0)、急性瘢痕癌(是=1，否=0)、瘢痕癌临床类型-混合型(是=1，否=0)、病理分级Ⅳ级(是=1，否=0)、合并淋巴结转移(是=1，否=0)、手术切除范围<病灶边缘2 cm(是=1，否=0)为自变量并赋值，以老年皮肤瘢痕癌患者预后不佳为因变量，变异型赋值为“1”，典型赋值为“0”，经Logistic多因素回归分析显示，受伤时年龄≥60岁、合并溃疡病史、皮损直径11～15 cm、急性瘢痕癌、瘢痕癌临床类型-混合型、病理分级Ⅳ级、合并淋巴结转移及手术切除范围<病灶边缘2 cm是老年皮肤瘢痕癌患者预后不佳的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 影响老年皮肤瘢痕癌患者预后的Logistic多因素

3 讨 论

溃疡面经久不愈可造成局部功能障碍，受牵拉、摩擦等外界刺激的影响，瘢痕组织可发生恶变，该过程通常需要2年甚至更久的时间，因此皮肤瘢痕癌的发病率低，仅有1%～2%〔7，8〕。在严重烧伤后，瘢痕畸形患者癌变常见，其发病率呈现逐年升高趋势，应引起临床高度重视〔9〕。国外研究还指出，瘢痕癌还可发生于肾移植术后或先天性鱼鳞病患者中〔10，11〕。可见疾病虽发病率较低，但仍需重视。

皮肤瘢痕癌以鳞癌为主，具有发展缓慢、潜伏期长、局部浸润、组织破坏、癌细胞分化较好、可侵袭其他组织器官等特征〔12，13〕。该病发病早期，肿瘤侵袭性差，转移率低，患者病情进展较慢，对此阶段病情较轻的患者，可实施局部病理组织切除。而由于该病较为少见，症状无特异性，多数患者接受治疗时往往已进入中晚期，溃疡程度深、肿瘤范围广、瘢痕面积大、并可合并骨组织侵蚀，手术治疗难度较大，部分患者需实施截肢治疗，不利于患者身心健康〔14，15〕。目前有关该病的发病机制暂未明确，其主要原因为创伤后早期创面未得到正确处理，提示该病可通过科学的处理进行预防。

瘢痕癌预后存在较大差异，患者生存期限从1～10年，为探讨患者预后的影响因素，进一步优化治疗方案，对该病的临床特征及预后影响因素进行分析是一项必要措施。本研究结果表明多项因素与皮肤瘢痕癌预后密切相关，其中疾病临床特征也起到关键作用。年龄≥60岁者，皮肤状态不佳，较为干燥，有角化改变，烧伤后的瘢痕易于发生癌变〔16〕。合并溃疡病史者，提示其机体愈合能力较差，在首创时，易再次发生溃疡，病情迁延不愈，可导致感染、恶变风险增加〔17〕。皮损直径11～15 cm、急性瘢痕癌、病理分级Ⅳ级及合并淋巴结转移患者，提示患者病情较为严重，病灶分化程度及转移风险高，切除难度较大，术后复发风险较高。瘢痕癌临床类型-混合型提示患者病情较为复杂，癌组织深度未明确，有一定转移风险。手术切除范围<病灶边缘2 cm提示病灶未被完整切除，术后癌组织可发生扩散，引起病情复发。文献报道，恶性肿瘤手术切除程度与预后密切相关〔18〕。由此可见，皮肤瘢痕癌治疗难度大，应以预防为主，对深Ⅱ度及以上的烧伤，应早期切除焦痂，并行皮肤移植，尤其对于张力较大的四肢关节部位更应重视。对放射性溃疡患者应积极实施治疗，消除癌变基础。对于老年患者，应加强监护。此外，临床还应重视针对上述影响预后的因素制定并改良治疗方案，规范术前检查工作，制定合理手术方案，术中注意切除范围和深度，对疑似创面深部或边缘未切除干净的患者，行冰冻切片，观察是否有病变组织残留，随后行皮瓣移植、覆盖创面，并在术后根据患者情况行辅助放化疗，以改善患者预后。

综上，皮肤瘢痕癌多为慢性瘢痕癌，患者有一定死亡与复发风险，可能与高龄、溃疡病史、皮损直径长、混合型、急性瘢痕癌病理分级高等因素有关，临床应重视有预后不佳风险因素患者的早期干预，制定合理方案，以改善患者预后。