老年急性脑卒中后焦虑抑郁共病状态与血清因子水平的关系

王璐 李利 王国玉 李伟 王浩宇 王义围

(承德医学院附属医院 1老年病科，河北 承德 067000；2承德市中心医院重症医学科；3承德医学院附属医院放射科)

老年脑卒中后患者除了有躯体症状外，常伴有各种心理和情绪障碍，其中脑卒中后抑郁和脑卒中后焦虑是最常见的紊乱〔1〕。老年脑卒中后焦虑抑郁共病(PSCAD)是指同一脑卒中患者存在的抑郁和焦虑症，其特征是一种情绪障碍，如精神不振，甲状腺功能减退的活动，迟钝的思维功能〔2,3〕。近年来，随着社会的老龄化人口和心脑血管疾病的高发病率，PSCAD逐年增加，严重影响患者的康复。脑卒中后焦虑、抑郁状态与中枢神经递质功能异常有关，然而关于其作用机制依然不明确〔4〕。关于其相关因素的研究亦较少，目前老年缺乏急性脑卒中后焦虑抑郁早期临床生化预测因子，尚缺乏大量临床实验来证实。本研究探讨老年急性脑卒中后PSCAD状态与血清相关因子的相关性，以获得早期发现此病的预测因子。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年5月至2019年6月在承德医学院附属医院诊治的200例老年急性脑卒中患者为研究对象，根据入选患者的一般资料及化验室、影像学检查资料，按汉密尔顿抑郁量表(HAMD)〔5〕及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)〔5〕测评得分划分为两组，PSCAD组74例(37.00%)，非PSCAD组126例(63.00%)。纳入标准：①符合第18次中国脑血管病大会2018会议纪要中脑血管病诊断标准〔6〕者，且经头部CT和MRI影像资料确诊；②焦虑、抑郁状态符合中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)〔7〕和第十一版国际精神疾病分类(ICD-11)诊断标准〔8〕者；③发病至入院时间≤7 d，无明显的言语障碍者；④所有患者及其家属签署知情同意书，通过医院伦理委员会批准。排除标准：①脑血管畸形、脑部肿瘤、脑外伤或其他颅内疾病者；②中枢神经系统感染者；③精神障碍疾病史或家族史者；④合并严重心、脑、肾疾病者；⑤伴有严重意识障碍,不能配合检查者。

1.2方法与相关指标标准 由课题组成员对患者临床资料进行收集、整理，数据一人录入，一人核对，收集资料包括患者性别、年龄、既往用药史、吸烟史(≥185支/年)、饮酒史(适量饮酒每周≤200 ml乙醇；酗酒每周>700 ml乙醇，连续>5年)、既往病史、糖尿病〔空腹血糖>7.1 mmol/L，和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L〕、高血压(收缩压≥140 mmHg/舒张压≥90 mmHg)及高脂血症〔总胆固醇(TC)>5.17 mmol/L、三酰甘油(TG)浓度>2.3 mmol/L〕水平等。采用西门子公司提供的3.0 T MRI，选择T2液体衰减反转回复序列(FLAIR)、T2加权成像序列，记录病变部位，分为左半球、右半球、双侧半球、脑干、小脑情况。为了确保诊断的一致性，由影像科及临床两位经验丰富的医生共同阅片。所有患者入院时由同一名受过专门培训的专业医生进行量表测定，为了避免疲劳、紧张、恐慌或生物节律对情绪的影响，检查均于13时～16时进行，量表测定于入院后2 w内完成。参考CCMD-3〔7〕、ICD-10〔8〕的相关标准，以HAMD≥17分〔5〕、HAMA≥14分〔5〕作为PSCAD的诊断标准。(1)HAMD包括抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难、睡眠不深、早醒、工作与兴趣、阻滞、激越、精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、性症状、疑病、体重减轻症、自知力共17项，每项0～4分，总分为各项累和，评分越高表明症状越严重。HAMD可归纳为焦虑/躯体化、体重减轻症、认识障碍、阻滞、睡眠障碍等五类因子结构。(2)HAMA包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、记忆或注意障碍、抑郁心境、肌肉系统症状、感觉系症状、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖系统症状、自主神经系统症状、会谈时行为表现共14项，每项0～4分，总分为各项累和，评分越高表明症状越严重。HAMA可归纳为躯体性与精神性焦虑等二类因子结构。(3)社会支持评定量表〔9〕：包括主观支持、客观支持与支持利用度3个维度共10个条目，总分为以上3个维度之和，评分越高表示社会支持越好。(4)应付方式问卷〔10〕：包括解决问题、求助与合理化三项积极应对方式与自责、退避与幻想三项消极应付方式共六项分量表，合计62道题目。总分为各项累和，评分越高表明应付方式越多。

所有患者于入院后第2天清晨，于空腹时抽取患者肘静脉血5 ml，分离血浆，采用荧光偏振免疫法检测血同型半胱氨酸(Hcy)水平，其中高Hcy血症(HHcy)>15 μmol/L。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清炎性因子肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-23、IL-6、IL-1β；采用荧光分光光度计法测定血清单胺类递质去甲肾上腺素(NE)、盐酸多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)。相关试剂盒(购自北京全式金生物技术有限公司)，严格按照说明书进行操作。

1.3统计学方法 采用SPSS16.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组性别、年龄、婚姻、病灶部位、饮酒史、糖尿病、高血压、高脂血症、脑卒中史、居住地等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而PSCAD组HHcy、文化程度(文盲或初级教育、中等教育)、月经济收入(≤4 000元/人)均明显高于非PSCAD组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

2.2两组HAMA、HAMD、社会支持及应付方式评分比较 PSCAD组HAMA(躯体性焦虑、精神性焦虑)、HAMD(焦虑/躯体化、体重、认识障碍、阻滞、睡眠障碍)评分均明显高于非PSCAD组，而社会支持的各项指标评分均明显低于非PSCAD组，应付方式中消极应对明显高于非PSCAD组，积极应对明显低于非PSCAD组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

表2 两组HAMA、HAMD、社会支持及应付方式评分比较分)

2.3两组血清单胺类递质水平比较 PSCAD组DA、NE、5-HT水平均明显低于非PSCAD组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

2.4两组血清炎性因子水平比较 PSCAD组TNF-α、IL-23、IL-6、IL-1水平均明显高于非PSCAD组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

表3 两组血清单胺类递质及炎性因子水平比较

3 讨 论

老年脑卒中后情感障碍病因复杂，影响因素多，目前尚无明确的结论，但与生物学因素和社会心理学因素有关〔11，12〕。张晓春等〔13〕探讨脑卒中后情感失禁(PESI)的发生率及其相关危险因素，也表明脑卒中后情感失禁是脑卒中患者的常见情感障碍。本研究结果提示一些关键的生物学因素和社会心理学明显影响老年脑卒中患者的抑郁与焦虑情感〔14〕。故在临床治疗过程中，应加强老年脑卒中后焦虑抑郁的社会、临床关注程度，减少老年急性脑卒中患者的住院时间、减少住院经费，也是十分重要的。

近年来，随着社会老龄化人口和心脑血管疾病的高发病率，老年PSCAD逐年增加，严重影响患者的康复。流行病学调查显示，中国PSCAD的患病率约为26.83%，本研究老年脑卒中后PSCAD的发生率为37.00%，这可能由于诊断标准，评估工具，研究小组等的差异，PSCAD的发病率在国内和国际研究中的报道不同〔15〕。老年PSCAD的病因除了心理因素，与神经解剖学和神经递质水平的变化也存在明显相关性。老年患者总是难以忍受的神经功能变化，如偏瘫，失语，吞咽困难。因此，伴随着经济状况、家庭和社会地位的多样化变化，患者恢复相对缓慢，极大地影响了老年患者的抑郁和焦虑状态的心理状态〔16〕。此外，脑卒中还导致患者脑组织的结构性损伤，从而导致情绪调节环的损害或影响NE能和5-HT能通路的系统调节〔16〕。上述过程可导致NE和5-HT的水平低，从而导致抑郁和焦虑，被认为是抗焦虑或抗抑郁药物应用的最重要的理论基础之一。单胺类神经递质和神经细胞因子的合成、释放、摄取、降解及相关炎性细胞因子水平的异常在PSD的发生过程中扮演着重要的角色。焦虑、抑郁障碍均与中枢神经递质NE、5-HT功能障碍有关，中枢缺乏5-HT、NE能引起抑郁；而焦虑则与NE和5-HT亢进有关，DA、NE、5-HT在脑中存在相互联系。本研究结果提示急性脑卒中后老年PSCAD的发生与破坏了NE和5-HT能神经通路，使NE、5-HT、DA的减少有关〔17,18〕。HHcy可促进氧自由基生成，诱导慢性炎症反应，促进炎性因子生成及释放，加重血管内皮损伤，是评估脑卒中患者病情严重程度的关键指标〔19〕。TNF-α、IL-6、IL-23、IL-1是与老年PSCAD发生密切相关的炎性因子，当TNF-α水平上升，可快速激活炎性反应，放大炎性因子的瀑布效应，加重病情；IL-1吸引中性粒细胞，引起炎症介质释放，IL-6在动脉内膜炎性细胞募集与急性期反应蛋白大量合成的中发挥突出的作用，激活急性期炎性反应并促进相关细胞分化，且与5-HT神经通路的功能有关，增加患者抑郁症风险；而IL-23能够激活下丘脑-垂体-肾上腺轴的炎性因子，可介导抑郁症的进展〔20,21〕。本研究结果提示相关的炎症因子水平上升可能是加重急性脑卒中后患者的焦虑、抑郁，甚至PSCAD状态。

综上所述，经济收入、HAMA、HAMD评分、社会支持、应付方式可能是老年急性脑卒中PSCAD患者的影响因素，同时老年PSCAD患者的血清单胺类递质水平DA、NE、5-HT及炎性因子TNF-α、IL-6、IL-23、IL-1水平明显高于老年非PSCAD患者，以上因子可能是促进脑卒中后患者进展为老年PSCAD的因素。本研究不足为研究样本数量有限，没有详细对不同病灶部位患者、脑卒中病情程度进行详细的划分进行深入的比较来研究那些影响因素的相关性更大。